[sape_tizer]

Некоторые «специальные» методики томографии

Томография с прямым увеличением изображения и томография в противоположные фазы дыхания отнесены нами условно к «специальным» в связи с тем, что они отличаются от вышеописанных методикой и техникой выполнения, имеют свои специальные показания и т. д. В разделе кратко описаны также методика и возмож-

ности электрорентгенотомографии, приведены дополнительные данные о томофлюорографии, бронхотомографии, пневмомедиасти- нотомографии.

Томографию с прямым (геометрическим) увеличением изображения можно производить при наличии острофокусной трубки с размером фокуса не более 0,3X0,3 мм, который может обеспечить увеличение в 1,5—2 раза без существенного изменения геометрической нерезкости. Для большего увеличения изображения необходимы трубки с меньшим размером фокуса. Например, применение фокуса 0,1X0,1 мм позволяет получать пятикратное увеличение изображения. Степень (коэффициент) увеличения определяют по формуле:

где К — степень линейного увеличения; Н — расстояние от фокуса рентгеновской трубки до пленки; h-—расстояние от фокуса трубки до выделяемого слоя.

Величина Н обычно равна 100 см. Чтобы получить, например, увеличение изображения в слое на глубине 6 см (верхушек легких) в 2 раза, необходимо опустить кассетодержатель вниз на расстояние 44 см, а фокус трубки расположить на расстоянии 56 см от поверхности стола; для увеличения в 1,5 раза эти расстояния должны быть равны соответственно 28 и 72 см. В реальных условиях выбирают обычно примерные и постоянные расстояния, например, 34 и 66 см от поверхности стола и получают увеличение в 1,5 раза, не меняя расстояния в процессе исследования.

Томографию с прямым увеличением изображения производят, как правило, после обычной томографии. Она показана для выявления патологических образований небольших размеров: мелких очаговых теней, участков деструкции легочной ткани, булл, изменений легочного рисунка, при необходимости детализации структуры патологических изменений. На томограммах с прямым увеличением изображения выявляется больше деталей, чем на рентгенограммах и обычных томограммах.

При выполнении томографии с прямым увеличением необходима тщательная центрация пучка рентгеновского излучения по предварительно нанесенной метке снимаемого объекта на коже больного, пленка должна быть несколько большего размера, чем при обычной томографии. Рекомендуется также применять технику жесткого излучения с уменьшением времени экспозиции.

Сочетание зонографии и прямого увеличения изображения называют микротомографией.

Толщина слоя при томографии с прямым увеличением изображения меньше, чем при обычной томографии, снимки менее контрастны.

K=H/h

Томография в противоположные фазы дыхания (томореспира- торная проба, фазорентгенотомография) дает возможность оценить функциональное состояние (вентиляцию) легочной ткани на ограниченных участках и (или) обоих легких. В зависимости от цели исследования и нозологической формы заболевания послойные снимки во время дыхательной паузы после глубокого вдоха и максимального выдоха (без осуществления проб Вальсальвы и Мюллера) можно производить на глубине трахеобронхиального слоя или на глубине патологических изменений в легочной ткани. Снимки должны быть выполнены и проявлены при одинаковых физико- технических условиях. Выделенные на вдохе и выдохе слои не полностью тождественны, однако существенного практического значения это не имеет. Для большей тождественности выделяемых слоев предложено несколько вариантов расчетов глубины срезов. Н. Я. Сагалова (1972) глубину трахеобронхиального слоя в прямой проекции определяет по формуле:

(H-3)/2,

где Н — передне-задний размер грудной клетки на уровне II ребра в различные фазы дыхания.

Диапазон изменения глубины среза на вдохе и выдохе у половины больных равнялся 0,5 см, а у многих, особенно со склеротическими изменениями в легочной ткани и с ограничением подвижности элементов корней легких, глубина оптимального слоя оставалась неизменной. М. А. Лаперье (1970) измерял передне-задний размер грудной клетки на вдохе и выдохе, разницу между ними делил пополам и определял таким образом средне-грудной коэффициент. Глубина томографического слоя на выдохе всегда равнялась половине передне-заднего размера грудной клетки, а на вдохе — половине передне-заднего размера грудной клетки плюс средне-грудной коэффициент. В боковых проекциях послойные снимки выполняют обычно на расстоянии 5—6 см от остистых отростков. В прямых проекциях изучается функциональное состояние легочной ткани в отдельных слоях, в боковых — состояние различных долей и некоторых сегментов легких (А. М. Лурье, Т. М. Расу- лов, 1970).

При сопоставлении томограмм, выполненных в противоположные фазы дыхания, визуально изучают изменения площади среза в различные фазы дыхания, прозрачности (оптической плотности) легочной ткани, выявляют и характеризуют участки нарушенной вентиляции, измеряют амплитуду куполов диафрагмы, определяют положение, изменения размеров трахеи, бронхов, сосудов, их пространственные перемещения, изменения положения и ширины средостения, уточняют наличие, протяженность и характер патологического процесса. При углубленных исследованиях применяют планиметрию, фотометрию.

В норме площадь среза увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе, прозрачность (пневматизация, вентиляция) легочной ткани равномерно повышается на вдохе и снижается на выдохе, амплитуда смещения куполов диафрагмы достигает 5—6 см, диаметр артерий в разные фазы дыхания изменяется на 1—3 мм, вен — на 1—2 мм, определяется пространственное перемещение сосудов (сближение на выдохе, более горизонтальное направление в нижних отделах). Все это свидетельствует о сохранении эластичности легочной ткани и нормального тонуса нервно-мышечного аппарата легочной ткани, диафрагмы. При углубленном изучении трахеобронхиального дерева измеряют ширину просветов трахеи и бронхиальных ветвей в фазах вдоха и выдоха, степень их смещения. Изменение положения и ширины срединной тени в разные фазы дыхания свидетельствует об отсутствии вовлечения средостения в патологический (склеротический или опухолевый) процесс.

При частичных (ограниченных) нарушениях функции легочной ткани определяются участки эмфизематозных просветлений в зоне и (или) в окружности патологических изменений, буллезная эмфизема, явления компенсаторной гипервентиляции в соседних участках легкого, в меньшей степени изменяются размеры и пространственные перемещения сосудов, снижается амплитуда смещения куполов диафрагмы. Неравномерное изменение пневматизации более заметно в фазу выдоха.

Степень нарушения функции легочной ткани и протяженность изменений зависят от распространенности патологического процесса, длительности заболевания, выраженности интоксикации организма. При этом на томограммах, выполненных в различные фазы дыхания, протяженность процесса чаще больше, чем на рентгенограммах и обычных томограммах, что имеет важное значение при планировании объема хирургического вмешательства.

При распространенных деструктивных и фиброзных процессах (туберкулез, неспецифический воспалительный процесс и др.), бронхиальной астме наблюдаются нарушения функции одного и (или) обоих легких. Вышеописанные изменения выражены в большей степени и на большом протяжении, могут сохраняться отдельные функционирующие участки легочной ткани (при туберкулезе обычно над диафрагмой, при бронхиальной астме — в верхних отделах легких), а на остальном протяжении на фоне повышенной пневматизации определяются эмфизематозные просветления больших размеров с обеднением сосудистых элементов, без изменения их пространственного расположения в различные фазы дыхания.

Таким образом, томография в противоположные фазы дыхания позволяет определить физиологическую полноценность и неполно-

ценность пораженных и непораженных отделов легких, выявить участки нефункционирующей легочной ткани, обструктивной эмфиземы, уточнить степень распространения патологического процесса, компенсаторные изменения в противоположном легком, обнаружить медиастинальную грыжу, дифференцировать сосудистые образования и изменения в паренхиме легких, изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения различных заболеваний легких. Нередко при одинаковом распространении патологического процесса по данным рентгено- и томографии выявляется различное состояние функции легочной ткани.

Нами (А. И. Позмогов, 1951) показано, что тонкостенные полости среди малоизмененной легочной ткани лучше видны на томограммах, выполненных в фазе глубокого выдоха. В этих случаях малопневматизированная легочная ткань создает больший контраст для выявления полостей.

При массивных плевральных наслоениях, распространенных уплотнениях легочной ткани различного происхождения, плевритах использовать томографию в противоположные фазы дыхания не рекомендуется, так как затрудняется выявление и изучение разницы прозрачности легочной ткани в различные фазы дыхания.

Электрорентгенотомография имеет высокие разрешающие способности, в ряде случаев превышающие томографию на рентгеновской пленке. Нередко одна электрорентгенотомограмма несет в себе столько информации, сколько ее заключено в 2—3 пленочных томограммах (Л. В. Власов и соавт., 1980). В силу физико-технических особенностей метода (большая фотографическая широта в сочетании с краевым эффектом) на электрорентгенотомограммах четко изображаются структурные элементы легкого, его корней, средостения, особенно сосуды и мелкие детали легочного рисунка, трахея и бронхи, патологические образования легких и средостения, увеличенные внутригрудные лимфатические узлы.

При прямолинейном размазывании электрорентгенотомографию рекомендуют производить при угле поворота трубки 30—40°, расстоянии от трубки до приемника излучения 125 см. При передне- заднем размере грудной клетки 20—28 см (пациенты астенического и нормостенического телосложения) съемку в прямой проекции производят без отсеивающей решетки при напряжении на рентгеновской трубке 80—100 кВ и экспозиции 50—100 мАс. При исследовании без решетки поверхностные дозы облучения больного снижаются в 1,5—2 раза (П. В. Власов и соавт., 1980). У тучных больных вследствие увеличения вуали от рассеянного излучения следует использовать отсеивающую решетку, повышая напряжение до 120 кВ. Электрорентгенотомографию в боковой проекции также выполняют с отсеивающей решеткой при напряжении 100—120 кВ, экспозиции 100 мАс. Качество электрорентгенотомограмм при исследовании тучных больных и в боковой проекции несколько снижается, а лучевые нагрузки при этом довольно высокие, однако в связи с более высокой информативностью электрорентгенотомограмм во многих случаях достаточно произвести только один снимок (вместо 2—3 пленочных томограмм), что в известной мере снижает лучевую нагрузку на пациента.

Методика томофлюорографии (выбор томографического шага, определение глубины срезов, укладки, физико-технические условия и т. д.) несколько отличается от методики обычной томографии, однако в связи с отсутствием в настоящее время в лечебных учреждениях соответствующих аппаратов мы освещать эти особенности не будем. Отметим только, что внедрение томофлюорографии в практику здравоохранения в 50—60-х годах (М. С. Овощников, 1947; 1962; А. И. Позмогов, 1951, 1957, 1958) сыграло существенную роль в развитии томографии в целом. Выпуск современных аппаратов с размером кадра 100X100 мм и использование при этом других достижений рентгеновской техники и рентгенологии, способствующих улучшению качества изображения и снижению лучевых нагрузок, в целом способствовало бы, с нашей точки зрения, дальнейшему развитию томофлюорографии на новом этапе. Крупнокадровая томофлюорография имеет определенные преимущества перед обычной томографией, в частности, она отличается большей экономичностью, простотой обработки и хранения снимков без существенной потери информативности методики и при незначительном увеличении лучевых нагрузок.

Сочетание бронхографии с томографией позволяет избежать суммарного теневого изображения бронхов, главным образом 4—7-го порядка, полностью или частично выполненных контрастным веществом, и выявить таким образом изменения мелких, в том числе дренирующих полости, бронхов, уточнить их локализацию, характер и протяженность поражения, определить изменения в окружающей бронхи ткани, прилежащих лимфатических узлах, отношение бронхов к этим изменениям (Л. М. Портной и соавт., 1970; Ф. Ковач, 3. Жебек, 1958; J. Miinz, 1963).

Бронхотомография показана в тех же случаях, что и бронхография и томография. Бронхография может быть выполнена под общим или местным обезболиванием. Вначале производят бронхо- граммы в 2—3 проекциях, затем — томограммы в заранее определенных и оптимальных проекциях (чаще в одной) и на оптимальных глубинах. При этом целесообразно использовать симультанную томографию. Количество снимков (3—5—7) и томографический шаг (0,5—1 см) зависят от локализации и размеров патологических изменений в легком, калибра пораженных бронхов. После оперативных вмешательств, когда резко нарушены нормальные анатомические взаимоотношения между бронхами, показана бронхотомография в боковой проекции. При бронхотомографии необходимо применять более жесткое излучение.

У больных туберкулезом бронхотомография позволила увеличить частоту выявления симптомов специфического и неспецифического поражения бронхиального дерева на 15—40 % (Э. Ф. Фишер и соавт., 1970), причем дополнительные данные были получены о наиболее тонких изменениях в бронхах (бронхиолоэктазах, неровностях контуров, стенозах мелких бронхов). Подобное значение бронхотомография имеет при хронических неспецифических воспалительных процессах, бронхоэктатической болезни и др. По данным бронхотомографии можно также более достоверно судить о симптомах поражения более крупных бронхов при различных заболеваниях.

Томографию рекомендуется использовать также при рентгенологическом исследовании средостения в условиях контрастирования его газом. Без томографии такое исследование неполноценно. Глубину и плоскость срезов необходимо определять после введения газа, так как под влиянием повышенного внутримедиастинального давления рентгеновская анатомия средостения изменяется. Можно ограничиться прицельными рентгенограммами, если при рентгеноскопии и рентгенографии выяснилось, что поставленные задачи полностью решены. Однако на пневмомедиастинотомограммах всегда выявляется множество дополнительных деталей, не определяемых на обзорных пневмомедиастинограммах. Заслуживает также внимания применение симультанной томографии. Оптимальные положения для укладки больного и сроки для исследования выбирают, используя данные рентгеноскопии и рентгенографии.

Leave a Comment

You must be logged in to post a comment.