[sape_tizer]

Нормальная рентгеновская анатомия органов грудной клетки при компьютерной томографии в аксиальной проекции

Для изучения анатомии Н. И. Пирогов предложил поперечные сечения человеческого тела. В аксиальной проекции наиболее наглядно и последовательно отображаются строение и взаимоотношение органов. Когда вопрос о диагностической ценности компьютерной томографии при заболевании легких еще обсуждался, значение ее для нормальной и топографической анатомии было признано. Подтверждением этому служит ряд анатомических атласов, изданных за рубежом, в которых даны поперечные срезы в сопоставлении с компьютерно-томографическим изображением. Вероятно, анатомические аспекты компьютерной томографии найдут применение и в хирургии как наиболее полно и наглядно представляющие строение живого организма. Результаты исследований по нормальной рентгеноанатомии грудной клетки показали, что метод компьютерной томографии позволил «проникнуть» в самый труднодоступный отдел — средостение и дифференцированно визуализировать его органы и структуры. Высокие разрешающие возможности компьютерной томографии вместе с топографическими данными, вносимыми аксиальной проекцией, позволили существенно расширить возможности рентгенологии в диагностике заболеваний органов грудной полости.

Количество томограмм, необходимое для полной визуализации всех отделов грудной клетки (при шаге и толщине томографии 1 см), варьирует от 15 до 20 в зависимости от конституциональных особенностей. Среднее число томограмм у нормостеников—17. Анализ поперечного изображения показал, что для первичного изучения нормальной рентгеноанатомии целесообразно выделение срезов с наиболее полной и стабильной картиной. Из 17 возможных томограмм, охватывающих весь длинник грудной клетки, мы выделили 7, снабдив их анатомическими названиями и меткой, указывающей примерное удаление от точки позиционирования, то есть яремной вырезки грудины. Такие уровни томографирования названы типовыми, так как получаемое изображение стабильно коррелировало с определенными анатомическими структурами.

На этих уровнях произведены измерения по 36 различным показателям, отражающим линейные размеры, площади, плотность. Количественная оценка плотности выполнялась по международной шкале Хаунсфилда, в которой за «О» принята плотность воды; метрическая информация определялась в миллиметрах, сантиметрах, квадратных сантиметрах, градусах. Полученная информация статистически обработана, изготовлены схематические рисунки отдельных уровней с обозначением основных органов и структур.

1. Уровень верхней апертуры грудной клетки (0 мм). Срез проходит на уровне яремной вырезки грудины и включает в себя сосудисто-нервные пучки верхней апертуры грудной клетки, трахею, пищевод, мягкие ткани плечевого пояса и основание шеи. Скелет грудной клетки представлен VII шейным или I грудным позвонком, первыми ребрами и ключицами. Легочная ткань занимает небольшую площадь, представлена верхушками легких, а у отдельных лиц с опущенным плечевым поясом может не определяться. В центре изображения — трахея, форма которой весьма вариабельна.

R. D. Kittreage (1981) выделяет 5 форм просвета трахеи: круглую, овальную, овальную с плоской мембранозной частью, овальную с вдавленной мембранозной частью и треугольную. У передне-латеральных стенок трахеи с обеих сторон расположены общие сонные артерии, диаметр которых колеблется от 0,7 до 1 см. Кзади от них находятся подключичные артерии, вдающиеся в медиальные поверхности верхушек легких. Диаметр подключичных артерий достигает 1,5 см. Кпереди от артериальных сосудов и несколько латерально определяются яремные вены, калибр которых также вариабелен, но всегда больше артерий. Левый сосудистый пучок расположен более дорсально. Пищевод виден чаще слева от трахеи, но встречается и правостороннее его положение, в этих случаях он всегда дорсальнее мембранозной части трахеи. При наличии воздуха в пищеводе отчетливо видна толщина стенок. Нередко кпереди от трахеи определяются перешеек и нижние полюса щитовидной же тезы, отличающиеся высокой плотностью (от 60 до 100 ед. Ни), что объясняется содержанием в ней йода.

Жировая ткань средостения гомогенная, с низкой плотностью (—115 ед. Ни±3 ед. Ни), является естественным контрастным фоном, на котором могут быть визуализированы мелкие (диаметром от 0,2 до 0,5 см) лимфатические узлы околотрахеальной или подключичной группы.

2.         Уровень грудино-ключичных сочленений (20 мм) — рис. 20, а, б. Срез проходит по нижним поверхностям ключиц. Кпереди от трахеи расположены плечеголовные венозные стволы. Правый ствол обычно имеет круглое или овальное сечение диаметром 1,7— 2 см, а левый — овальное или продольное сечение в результате косого направления слева направо и сверху вниз. Несколько ниже левый плечеголовной венозный ствол пересекает среднюю линию и, огибая одноименную артерию, соединяется с правым стволом, образуя венозный угол, а еще каудальнее — верхнюю полую вену (рис. 21). Между левой плечеголовной веной и передне-латеральной поверхностью трахеи расположены 3 магистральных артериальных ствола: спереди — безымянная артерия (плечеголовной ствол), за ней-—левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия. Диаметр плечеголовного артериального ствола превышает диаметр других артерий и в среднем равняется 1,7 см.

 

 

Компьютерная томограмма на уровне грудино-ключичных сочленений

 Рис. 20. Компьютерная томограмма на уровне грудино-ключичных сочленений:

а — схема (1 — безымянная артерия; 2— правая плечеголовная вена; 3 — левая общая сонная артерия; 4 — левая плечеголовная вена; 5 — левая подключичная артерия; 6 — трахея; 7 — пищевод; 8 — рукоятка грудины; 9 — грудино-ключичное сочленение;^—отрезок ребра; 11—12 — сегменты II, III ребер; 13 — большая грудная мышца; 14 — малая грудная мышца; 15 — тело III грудного позвонка; 16 — жировая клетчатка средостения; 7 — подкожный жир и межмышечная клетчатка; 18 — лопатка); б —в режиме визуализации мягких тканей

 

 

 

 Серия компьютерных томограмм сосудистого пучка средостения

Рис. 21. Серия компьютерных томограмм сосудистого пучка средостения. Верхнее изображение:

1      — правая плечеголовная вена; 2 — левая плечеголовная вена. Нижнее изображение: 2    — слияние вен; 3— верхняя полая вена

 

Между мембранозной частью трахеи и телом позвонка расположен пищевод, имеющий поперечное овальное сечение диаметром не более 2 см. Начиная от этого уровня и до бифуркации трахеи справа и сзади от трахеи определяется углубление (синус), которое заполняет легочная ткань. Размеры, глубина его варьируют и зависят от возраста, конституции. Он имеет важное значение при выявлении патологических изменений в средостении (A. Bachman, Н. Teixidor, 1975; R. Kittreage, 1979).

В околотрахеальной клетчатке могут быть обнаружены мелкие лимфатические узлы. Легочная паренхима включает середину 1-х сегментов. Сосудистый рисунок в результате вертикальной ориентации сосудов представлен поперечными сечениями ветвей. За счет наклона ребер они визуализируются в виде отдельных фрагментов. Задние сегменты анатомически соответствуют II или III позвонку и сегментам вышестоящих ребер. Спереди костное кольцо ограничено рукояткой грудины и частями ключиц. В толще мышц плечевого пояса и спины видны надостные части лопаток. Большие и малые мышцы спереди ограничивают подмышечные ямки, в области которых часто определяется несколько мелких лимфатических узлов.

3. Уровень дуги аорты (60 мм). Форма, ширина, длина дуги аорты, кроме конституциональных особенностей, зависят от уровня томографирования (срез может проходить через верхний выпуклый отдел, середину или нижний вогнутый отдел дуги аорты). Соответственно можно выделить и три уровня, но наиболее полное представление о горизонтальной части дуги аорты дает срединный срез (рис. 22 а, б). Дуга аорты чаще всего окружена жировой клетчаткой средостения, слева переходящей в клетчатку «аортального окна», а справа — в клетчатку околотрахеального или ретрокавального пространства. На уровне дуги аорты наиболее демонстративны проявления лимфаденопатии, обнаружение которой при компьютерной томографии не составляет труда, тогда как для стандартных рентгенологических методик эта область практически недоступна. Длина дуги аорты в среднем 10 см, ширина — 3 см, угол разворота относительно горизонтальной плоскости равен 55°. Лимфатические узлы, расположенные по центру дуги аорты, нередко маскируются тенью в прямой и боковой проекциях на продольных рентгенограммах. Справа от восходящего отдела дуги аорты, примыкая к нему, расположена верхняя полая вена овальной формы. Сагиттальный размер ее —2,2 см, фронтальный — 1,6 см. Нередко в ретрокавальной клетчатке могут определяться лимфатические узлы околотрахеальной группы.

 

 

 

 

Компьютерная томограмма на уровне дуги аорты

Рис. 22. Компьютерная томограмма на уровне дуги аорты:

схема (1 — лимфатические узлы; 2 — верхняя полая вена; 3 —дуга аорты; 4 — парааортальная жировая клетчатка с неизмененными лимфатическими узлами; 5 — лопатка и мышцы плечевого пояса; 6          — трахея; 7 —пищевод)

 Сегментарное строение легких составляют 3-й сегменты в передних отделах, 2-е —в средних и задних. На нижних уровнях

дуги аорты самую дорсальную часть легких представляют верхушки 6-х сегментов. Сосудистый рисунок легочной ткани имеет преимущественно косую ориентацию и состоит из фрагментов делящихся сосудов и поперечных сечений, диаметр которых постепенно уменьшается к периферии. В положении больного на спине дорсальные отделы имеют повышенное кровенаполнение в результате эффекта гипостаза. Впервые на этот феномен обратил внимание L. Кгее (1976), а в 1978 г. L. Rosenblum и соавторы обнаружили различие в плотности верхних и нижних отделов паренхимы при денситометрии (120±45) ед. Ни. Смена позиции исследуемого приводит к перераспределению кровенаполнения, и вновь усиление кровенаполнения отмечается в нижних отделах. Этот факт надо учитывать при наличии интерстициальных изменений в легких и ряде других состояний. Применение многопозицонных исследований при компьютерной томографии позволяет выявлять тонкие, замаскированные симптомы заболеваний.

Костные структуры этого уровня представлены IV и V позвонками, фрагментами соответствующих ребер, грудиной и подостными частями лопаток.

4. Уровень бифуркации трахеи (70 мм). Срез проходит по верхнему краю бифуркации трахеи. Каудальнее бифуркация определяется еще на 2—3 томограммах, что зависит от угла деления трахеи на главные бронхи. В норме гребень шпоры острый, расположен строго по центру. Сзади и несколько слева от бифуркации расположен пищевод, на нижележащих уровнях к задней стенке главного бронха прилежит нисходящий отдел дуги аорты. Справа на этом же уровне определяется округлое образование диаметром 0,6 см — отображение поперечного сечения непарной вены. Изменив вертикальное направление на горизонтальное, непарная вена проходит над правым главным бронхом и впадает в верхнюю полую вену. Диаметр восходящего отдела дуги аорты шире нисходящего примерно на 1 см.

Междолевые плевральные щели в норме при компьютерной томографии не определяются, но при уплотнении плевральных листков на этом уровне могут быть видны тонкие, выгнутые кзади линии, идущие от передних поверхностей позвонка к периферии. В этих случаях четко разграничиваются 6-е сегменты легких с задним сегментом верхней доли (рис. 23, а, б).

Корень левого легкого, расположенный выше правого, начинает проявляться мощной верхнедолевой артерией. Основание этой ветви может имитировать увеличение лимфатических узлов в «головке» корня. Сопоставляя фрагменты сосудов вышележащих и нижележащих уровней, можно избежать ошибки, но в отдельных случаях приходится прибегать к помощи контрастных усилений. На этом уровне слева могут быть выявлены и просветы сегментарных бронхов (верхушечно-заднего, переднего), а также поперечное

 

 

 

Компьютерные томограммы на уровне бифуркации трахеи

Рис. 23. Компьютерные томограммы на уровне бифуркации трахеи:

а — схема (1 — неизмененные лимфатические узлы подмышечной ямки; 2 — верхняя полая вена; 3 — восходящий отдел дуги аорты; 4— бифуркация трахеи; 5 — ветвь верхнедолевой артерии левого легкого; б — нисходящий отдел дуги аорты; 7 — пищевод; 8 — непарная вена; 9 — главная междолевая щель; 10 — ребро); б —в режиме визуализации мягких тканей

сечение язычкового бронха, отходящего от верхнедолевого бронха.

Бронхи необходимо исследовать на высоте глубокого вдоха, причем толщина срезов больше, чем интервал между ними. В этих случаях достигается перекрытие зоны интереса и создаются оптимальные условия для визуализации как просвета, так и стенки бронхов (рис. 24). Реже могут быть визуализированы бронхи язычковых сегментов в результате несовпадения плоскости томографирования и направления бронхов, но ортогональное сечение их просветов удается определить чаще. Прослеживая поперечные сечения на серии томограмм, можно составить определенное представление и о них. Бронхи правой верхней доли визуализируются на нижних бифуркационных уровнях как в ортогональном, так и в продольном сечении (рис. 25).

 

5. Уровень легочной артерии (100 мм). На этом уровне определяются все крупные сосудистые стволы сердца, справа и спереди — восходящая часть аорты, слева от нее и несколько кпереди — легочная артерия, которая отклоняется назад и направо, разделяясь на главные ветви. Между задним краем восходящей части аорты и правой главной ветвью легочной артерии расположена верхняя полая вена. Дорсальнее ветвей легочной артерии видны главные бронхи. Диаметр правого главного бронха несколько шире, на этом уровне видны оба верхнедолевых бронха (рис. 26, а, б). Левый главный и верхнедолевой бронхи в результате горизонтального расположения визуализируются на всем протяжении, нередко видны и хрящевые кольца бронхов. Позади левой главной ветви легочной артерии, на уровне переднего края тела позвонка определяется нисходящая часть грудной аорты.

Кзади от правого главного бронха легочная ткань глубоко вдается в медиальном направлении и достигает середины тела позвонка, а иногда продолжается и в левый гемиторакс, отделяясь от пищевода и непарной вены только плевральными листками. Этот карман получил название непарнопищеводного легочного синуса, который является продолжением книзу ретротрахеального пространства. Непарнопищеводный легочный синус достигает диафрагмы и так же, как и вышележащее пространство, имеет значение в выявлении лимфаденопатии задних бифуркационных лимфатических узлов, параэзофагеальной и ретроперикардиальной групп.

 

 

 

Фрагмент компьютерной томограммы с увеличением. Видны про дольные сечения сегментарных бронхов в прикорневой зоне левого легкого

Рис. 24. Фрагмент компьютерной томограммы с увеличением. Видны про дольные сечения сегментарных бронхов в прикорневой зоне левого легкого

Рис. 25. Фрагмент компьютерной томограммы на уровне главных бронхов с увеличением: 1 — правый главный бронх; 2— продольное сечение верхнедолевого бронха; БЗ — передний сегментарный бронх верхней доли; ЛКС.БР,— аксиллярный субсегментарный бронх

 

 Компьютерные томограммы на уровне легочной артерии

Рис. 26. Компьютерные томограммы на уровне легочной артерии:

а — схема (1— передний сегмент верхней доли правого легкого; 2 — верхняя полая вена; 3 — восходящая часть аорты; 4 — правый главный бронх; 5 — ствол легочной артерии и его главные ветви; 6 — нисходящая часть аорты; 7 — пищевод; 8 — основание заднего сегмента верхней доли; 9 — верхушечный сегмент нижней доли); б — в режиме визуализации мягких тканей

 

Необходимо заметить, что эти лимфатические узлы не могут быть обнаружены даже инвазивными средствами. Визуализация обеих ветвей легочной артерии на одной томограмме не всегда возможна из-за угловой девиации левой главной легочной артерии кверху при переходе через главный бронх. Правая главная ветвь, расположенная в горизонтальной плоскости, видна на всем протяжении до деления ее на верхнедолевую и нижнедолевую ветви. Компьютерная томография позволяет точно измерить диаметр сосудов, что используется в диагностике многих патологических состояний, сердечно-сосудистых и легочных заболеваний. По нашим данным, диаметр легочного ствола равен (2,9±0,2) см, главных ветвей на уровне бифуркации: правой — (2,4±0,1) см, левой — (2,2±0,1) см. Диаметр дистальных отделов

 

 

 

Компьютерная томограмма на уровне основания сердца

Рис. 27. Компьютерная томограмма на уровне основания сердца:

а — схема (1 — правое предсердие; 2 — левое предсердие; 3 — луковица восходящей части аорты; 4 — верхняя часть левого желудочка; 5 — верхняя часть правого желудочка; 6 — нисходящая часть аорты; 7— пищевод; 8 — сегменты язычковой доли; 9 — задние сегменты основания нижней доли; 10 — устье нижнедолевой легочной вены); б —в режиме визуализации мягких тканей легочных артерий не превышат 1,5 см. Диаметр восходящей части аорты более вариабелен и составляет в среднем (3,3± а нисходящей — (3,1 ±0,3) см.

На участке между верхней полой веной и легочной артерией нередко определяется дополнительное образование, которое принимают за увеличенный лимфатический узел, однако, сопоставив несколько томограмм нижележащих уровней, можно убедиться, что оно является устьем верхнедолевой легочной вены. На этих уровнях легочная ткань представлена всеми долями: справа и спереди — частично С3, несколько кзади — верхними отделами средней доли, а сзади — основанием С6. Слева и спереди расположено основание верхней доли, представленное 3-м и 4-м сегментами,

а кзади — основание 6-го сегмента. Необходимо отметить, что горизонтальная междолевая щель определяется на компьютерных томограммах крайне редко, поэтому пространственное представление о сегментарном строении легких без опыта повседневной работы затруднено. Достигается оно частым сопоставлением данных продольной рентгенографии и компьютерной томографии. Сосудистый рисунок ориентирован в горизонтальной плоскости.

Скелет грудной клетки состоит из VII грудного позвонка и отрезков VII, VI, V ребер, а спереди — грудины. Среди мышц спины определяются фрагменты лопаток. Мышечный слой составляют по боковым поверхностям межреберные и зубчатые мышцы, сзади — глубокие и длинные мышцы спины, подлопаточные мышцы.

6. Уровень основания сердца (140 мм). Срез проходит через основание сердца, визуализируются все 4 камеры. В центральной части изображения определяется устье аорты округлой формы, диаметром (3,7±0,3) см. По окружности аорты определяется скопление жировой ткани, подчеркивающей синус Вальсальвы, в котором могут быть обнаружены проксимальные части венечных артерий сердца (рис. 27, а, б).

Сзади от аорты определяется неправильно-овальной формы левое предсердие. С обеих сторон в задне-боковые отделы предсердия впадают нижнедолевые легочные вены, устья вен воронкообразно расширены. Полость левого предсердия расположена в плоскости томографирования, поэтому удается произвести измерение. Передне-задний размер левого предсердия в норме составляет 4 см, фронтальный — 7 см. Митральные клапаны находятся в передне-левом отделе предсердия и обычно не визуализируются. Предсердие и левый желудочек разграничивает неглубокая борозда на задне-боковой поверхности контура сердца. Предсердно-желудочковая перегородка определяется как полоса более низкой плотности, чем камеры.

Сзади от левой легочной вены проходит нисходящая часть аорты, диаметр которой равен (2,3±0,3) см. Медиальнее аорты, между левым предсердием и позвонком, расположен пищевод, слева от него, заметна непарная вена.

Справа от устья аорты находится овальное правое предсердие, передне-задний размер которого на этом уровне достигает 4 см, а ширина — 2 см. На нижележащих уровнях размеры предсердия увеличиваются за счет впадающей в него полой вены. Межпредсердную перегородку можно обнаружить, не прибегая к контрастному усилению.

Правый желудочек на этом уровне занимает передний отдел сердца, образует выпуклую кпереди дугу на контуре. Латеральные границы правого желудочка отмечены мелкими бороздками между правым предсердием и левым желудочком. На томограммах вышележащих уровней выходной тракт правого желудочка занимает левую часть переднего контура сердца, а полость желудочка расположена каудальнее и занимает правую переднюю часть.

 

 

 

 Компьютерно-томографическое изображение сосудистого рисунка легких. Вверху слева — вены нижней доли правого легкого; справа — ветви легочной артерии и вены на уровне «тела» корня легкого. Внизу— сосудистый рисунок легких на уровне главных бронхов

 Рис. 28. Компьютерно-томографическое изображение сосудистого рисунка легких. Вверху слева — вены нижней доли правого легкого; справа — ветви легочной артерии и вены на уровне «тела» корня легкого. Внизу— сосудистый рисунок легких на уровне главных бронхов

 

Левый желудочек составляет левый контур сердца и только верхушка достигает передней грудной стенки. На каудальных уровнях левый желудочек образует и часть заднего контура сердца. Визуализировать межжелудочковую перегородку без контрастного усиления не удается из-за двигательной активности желудочков и одинаковой плотности крови и миокарда. Дифференцированное изображение перегородок может быть получено после «болюсного» контрастного усиления.

Между сердцем и грудной стенкой обычно определяется жировая прослойка, толщина которой зависит от возраста и конституции исследуемых. Нередко на фоне ее видна тонкая плотная линия, окружающая сердце и являющаяся отображением неизмененного перикарда. Толщина перикарда — не более 2—3 мм, от эпикарда он отделен тонкой прослойкой жира.

Скелет грудной клетки представлен VIII, IX грудными позвонками и соответствующими фрагментами ребер, число которых увеличивается до 5—6 в силу выраженного наклона нижних ребер. Спереди' определяется дистальная часть тела грудины, сзади — углы лопаток.

Задние и средние отделы легких на этом уровне соответствуют базальным сегментам нижних долей. Передние отделы справа относятся к сегментам средней доли, слева — к язычковым сегментам верхней доли. Промежуточное положение занимают 8-е сегменты, отграниченные спереди главной междолевой бороздой. Парамедиастинальные отделы легкого относятся к С7. Условной границей между С9 и Сю служат нижнедолевые легочные вены. Сосудистый рисунок средних и базальных отделов легких ориентирован преимущественно в горизонтальной плоскости и может быть прослежен от ворот легких до периферии (рис. 28).

7. Диафрагмальный уровень (160 мм). В зависимости от положения диафрагмы у людей различной конституции на этом уровне начинает проявляться сначала правый купол диафрагмы в центре

 

 

 

 Компьютерная томограмма на уровне куполов диафрагмы

Рис. 29. Компьютерная томограмма на уровне куполов диафрагмы:

а — схема (1 — правое предсердие; 2 — правый купол диафрагмы с подлежащей печенью; 3 — околосердечная жировая клетчатка; 4 — левый желудочек и верхушка сердца; 5 — нижняя полая вена; 6 — нисходящая часть аорты; 7— пищевод; 8 — непарная вена; 9 — полунепарная вена); б — в режиме визуализации мягких тканей

 

 

основания легкого, а на более каудальных уровнях — левый купол. Лежащие под диафрагмой органы брюшной полости окружает паренхима синусов легких. Центральные отделы передней части грудной полости занимает сердце. Большая часть его, расположенная слева, соответствует левому желудочку, меньшая, расположенная в центре и справа,— правому желудочку, а часть, расположенная в правом гемитораксе,— правому предсердию. Пространство над диафрагмой спереди (кардиодиафрагмальные углы) часто заполнено жировой клетчаткой, которая распространяется и в заднее средостение, создавая хорошие условия для визуализации структур. Нисходящая часть аорты расположена ниже и левее пищевода, который отклоняется кпереди; правее и выше пищевода определяется нижняя полая вена, диаметр которой широко варьирует и составляет в среднем от 3 до 4,5 см.

Непарнопищеводный синус легкого на этих уровнях обычно распространяется левее средней линии позвоночного столба и является наиболее глубоким. Задние синусы также могут продолжаться довольно глубоко и выходить за пределы грудной клетки. Продолжая их исследование книзу, можно визуализировать ножки диафрагмы в виде вогнутых к позвонкам линейных структур. Ножки диафрагмы и аорта ограничивают превертебральное клетчаточное пространство, в котором определяются непарная, полунепарная вены и мелкие лимфатические узлы. Полунепарная вена всегда расположена дорсальнее и левее непарной вены. Лимфатические узлы превертебрального пространства соединены с лимфатическими узлами забрюшинного пространства, параэзофагеальными и перикардиальными лимфатическими узлами. В норме лимфатические узлы этих групп визуализируются редко, диаметр их в норме составляет от 2 до 3 мм.

Сосудистый рисунок легочных синусов весьма вариабелен — от симметричного дихотомического до хаотического фрагментирован- ного (рис. 29, а, б). Скелет представлен X грудным позвонком и отрезками X, IX, VIII, VII ребер, спереди — грудиной или мечевидным отростком. При исследовании скелета необходимо использовать увеличение изображения и визуализацию в «жестком» режиме. При этом определяют компактное и губчатое вещество ребер, позвонков, оценивают архитектонику и степень минерализации костной ткани.

Leave a Comment

You must be logged in to post a comment.