[sape_tizer]

Определение глубины выделяемого слоя

Одним из важных условий методики и техники послойного исследования является максимально точное определение глубины необходимого среза, от чего во многом зависят информативность исследования, количество снимков и, следовательно, лучевая нагрузка на больного. Предложено несколько способов и вариантов определения глубины выделяемого слоя. Многие из них применяют параллельно, поэтому приводим их описание.

Прежде всего следует отметить, что при расчете глубины среза можно учитывать данные обзорных рентгенограмм, а иногда — томограмм или тех и других.

При определении глубины залегания внутрилегочного образования с помощью рентгеноскопии больного ставят за экран и спиной прислоняют к вертикальной деке универсального штатива. Под контролем экрана на кожу передней грудной стенки наносят метку— вертикальную линию соответственно центру (выделяемого слоя) патологического образования. Затем больного укладывают на томографический стол на бок и производят срез на уровне имеющейся на коже больного линии. Для томографии в прямой проекции необходимый уровень намечают подобным образом в вертикальном положении больного в боковой проекции, но точнее это можно сделать в положении больного на спине на латероскопе. В обоих случаях к врачу обращена сторона поражения.

С помощью рентгеноскопии можно определить положение больного (угол поворота) и глубину среза для прицельной томографии. Вначале под контролем экрана выбирают оптимальное положение больного, при котором наилучшим образом определяются патологическое образование и его отношение к окружающим тканям и отмечают его центр свинцовой меткой на коже. Затем больного поворачивают на 90° (тень метки выходит за контур) и наносят вторую метку, которая примерно соответствует глубине залегания образования. Больного укладывают на томографический стол таким образом, чтобы свинцовая метка в горизонтальном положении занимала наиболее высокое положение. Центральный луч направляют перпендикулярно к столу томографа через первую метку, которую перед экспозицией снимают. Естественно, расчеты эти приблизительные.

Рентгеноскопию можно в принципе использовать для определения глубины среза при томографии корня легкого или локализации образования в нем, патологии средостения, сердца и крупных сосудов. При этом, кроме описанных способов, можно применять отдельные приемы, используемые при расчете глубины среза по рентгенограммам.

При послойном исследовании изменений в легочной ткани в прямой проекции глубину среза определяют по данным рентгенограммы, выполненной в боковой проекции, в боковой проекции — по данным рентгенограммы, произведенной в прямой проекции. На обзорной рентгенограмме в прямой проекции (иногда— томограмме) измеряют расстояние от линии остистых отростков до центра (места) патологических изменений, величина которого соответствует глубине среза в боковой проекции (при отсчете от линии остистых отростков). Возможен и другой вариант — при положении больного на боку измеряют расстояние от деки стола до линии остистых отростков и из него вычитают первое расстояние; полученная величина соответствует глубине среза при его отсчете от деки стола. Для выполнения томограмм в прямой проекции на обзорной рентгенограмме в боковой проекции измеряют расстояние от передней или задней поверхности грудной клетки до центра патологических изменений, величина которого примерно соответствует глубине среза в соответствующем положении больного. Эти расчеты приблизительные, так как при укладке больного грудная клетка деформируется. Другой способ расчета в таких случаях — измерение расстояния между центром патологического образования и плоскостью трахеи; глубину залегания трахеи определяют

по описанной ниже методике. Вычитая первое расстояние из второго, получают искомую глубину среза для томографии в передней или задней прямой проекции (в зависимости от расположения образования кпереди или кзади от трахеи).

Расчеты, произведенные на основании данных обзорных рентгенограмм, несколько больше по сравнению с истинными. Например, при расстоянии фокус трубки — пленка, равное 125 см,— увеличение примерно в 1,1-—1,2 раза.

Глубина среза при томографии верхушек легких может быть определена после укладки больного на томографический стол путем непосредственного измерения сантиметровой линейкой расстояния от деки стола до воображаемой верхушки легкого, независимо от проекции исследования (прямая, боковая или косая). Эта величина будет достаточно точной и не зависит от выраженности грудного кифоза, в отличие от способа, когда глубину залегания верхушки (Ci) определяют путем разделения пополам передне-заднего размера грудной клетки и вычитания единицы. Послойное исследование верхушек легких можно производить также, начиная с глубины, отступя 2—3 см от передней грудной стенки на уровне ключицы. Обычно дорсальнее первого среза производят дополнительные срезы верхушек, в которых чаще выявляются изменения туберкулезной природы.

Корни легких располагаются обычно на той же глубине, что и трахеобронхиальное дерево. Уровень трахеобронхиального («бифуркационного», «срединного») слоя определяют по формулам с использованием величины Н — поперечного передне-заднего размера грудной клетки в горизонтальном положении больного. Если последний измеряют на уровне соединения рукоятки с телом грудины на высоте вдоха или при спокойном дыхании, то глубину трахеобронхиального слоя можно определить по одной из формул, предложенных разными авторами:

Н/2, (Н-1)/2, (Н-2)/2, (Н-3)/2

 

Наличие нескольких вариантов для определения одной и той же величины объясняется необходимостью их коррекции применительно к данному томографу и исследующему. Следовательно, каждый рентгенолаборант (и врач) должен выбирать «свой» вариант определения глубины среза вообще и трахеобронхиального слоя — в частности для данного рентгеновского аппарата. Эмпирически глубина трахеобронхиального слоя составляет (О. И. Терещенко, 1985) у астеников — 8,5—9 см, нормостеников — 9,5—10 см, гиперстеников— 11—12 см; глубина корней легких у астеников: правый корень — 8,5—9 см от стола, левый — 8—8,5 см, у нормостеников соответственно 9,5—10 и 9—9.5 см, у гиперстеников—10,5—11 и 10—10,5 см. В тех случаях, когда на обзорных рентгенограммах

легких определяется смещение трахеи или корней легких (кпереди или кзади), вносят соответствующую поправку.

Другие авторы (Б. К. Шаров, 1974) величину Н измеряют на уровне первого межреберья при спокойном дыхании (в этом случае глубину среза определяют по формуле +1) или на уровне

яремной вырезки на вдохе (Н- 1/3*Н).

При измерении передне-заднего размера грудной клетки в горизонтальном положении больного на уровне средней трети грудины на высоте вдоха трахеобронхиальный слой (трахея, ее раздвоение, главные и долевые бронхи) у астеников находятся на глубине половины Н, у нормостеников — у —1, у гиперстеников — у—2.

У детей трахеобронхиальный слой почти всегда соответствует половине передне-заднего размера грудной клетки или располагается на 0,5 см кзади. Его можно определить также, отступив на 1 см кзади от средней подмышечной линии и измерив расстояние до поверхности стола. Более точно глубину трахеобронхиального слоя у детей можно определить следующим образом (Б. Гладыш, 1965): у ребенка в положении на спине измеряют расстояние от яремной вырезки до поверхности стола и вычитают у детей до 4 лет —2 см, 4—8 лет — 2,5 см, 8—11 лет —3 см, 11—14 лет— 3,5 см.

Для выполнения томографии в боковой проекции глубину трахеобронхиального слоя определяют путем измерения на рентгенограммах в прямой проекции расстояния от линии остистых отростков до промежуточного бронха справа, или нижних долевых бронхов с обеих сторон, или до внутреннего контура легочной артерии на уровне нижнего края заднего отрезка VII ребра. Эти расстояния несколько отличаются в зависимости от конституции больного и находятся обычно в пределах 4—5—6 см справа и 5—6—7 см слева от линии остистых отростков. Чем больше расстояние от плоскости стола до остистых отростков, тем латеральнее от них располагается бронхиальная плоскость. Наименьшие значения характерны для астеников, наибольшие — для гиперстеников. Сосуды средней доли и язычковых сегментов располагаются латеральнее бронхиальной плоскости. При необходимости глубину среза можно определять от уровня стола, вычитая полученную величину из расстояния от деки стола до линии остистых отростков. По мнению Б. К. Шарова (1974), уровень трахеобронхиального слоя в боковой проекции почти всегда равен таковому в прямой проекции. Глубина среза для томограммы в прямой проекции будет оптимальной и для снимков в боковой проекции. Корень легкого на уровне промежуточного бронха и легочной артерии занимает центральное положение и вне зависимости от угла поворота исследуемого на столе томографа (на стороне поражения) располагается на одной и той же глубине в любой проекции (передней или задней прямой, боковой или косой). Глубина залегания трахеи находится на линии остистых отростков и отступя 1 см вправо.

При томографии в косых проекциях также предложено несколько вариантов определения глубины среза. Наиболее часто необходимая глубина среза соответствует половине передне-заднего размера грудной клетки и находится в пределах 8—12 см от поверхности стола. Второй срез мы производим кверху и затем учитываем данные двух томограмм. Согласно исследованиям Л. С. Розенштрауха и Н. И. Рыбаковой (1978), глубину первого среза можно определять следующим образом: измеряют расстояние от деки стола до линии остистых отростков больного, лежащего на исследуемом боку, и из полученной цифры вычитают 4 (величину, установленную эмпирически на основании многочисленных сопоставлений) .

Предложен и более сложный способ расчета глубины срезов в косых проекциях в сочетании с определенными углами поворота больного и проекциями, а также с учетом смещения больного в укладках при вдохе (на 3—5°) для получения продольного сечения каждого бронха до сегментарных включительно (С. А. Седов, 1969; И. В. Вигдорчик, В. И. Павлов, 1976, 1978; В. И. Павлов, 1977). Согласно методике расчетной томографии, вначале в положении больного на спине измеряют передне-задний размер грудной клетки на уровне средней трети грудины при вдохе — АВ. Затем укладывают больного на бок и измеряют расстояние от яремной вырезки до стола — А1В1. По величине разницы между этими размерами больных условно делят на нормостеников (5—6 см), астеников — (менее 5 см) и гиперстеников — (более 6 см). Расчеты производят для нормостеников, а для гиперстеников и астеников делают поправки (соответственно добавляя или вычитая 1 см из величины К). Исходной величиной для расчетов по определению глубины среза Н при томографии трахеи и бронхов берут половину размера А'В1. Расчет производят по формуле:

 

H=(A1B1)/2+K,

 

где К — коэффициент. Оптимальными проекциями для томографии трахеи и ее раздвоения являются правое лопаточное при К = 5— 6 см и левое сосковое (К = 3—3,5 см) под углом 45°. В / правом лопаточном положении под углом 45° и К = 4—5 см наиболее часто выявляются: продольные сечения главного бронха, верхнего долевого, Бь Б3, промежуточного, среднего долевого с начальными отделами Б4, Б5; при К = 2—3 см — нижнего долевого бронха, Б8, начальные отделы Б10, иногда поперечные сечения Б2, Б6. В правом сосковом положении под углом 35° и К=2,5 см определяются следующие бронхи: продольные сечения правого главного бронха, промежуточного, нижнего долевого, Б2, Бб, Б7, Б9, Бш, поперечные сечения верхнего долевого, Б3 и среднего долевого. В левом лопаточном положении под углом 45° и К = 2—3 см определяются продольные сечения верхнего долевого бронха, общий ствол для Bj,2, Bii3, язычковый бронх с его сегментарными ветвями; при К = 0—1,5 см выявляются продольные сечения нижнего долевого бронха, Б8) начальный отдел Бю. В левом сосковом положении под углом 30° и К = 2—3 см определяются продольные сечения нижнего долевого бронха, Б2, Б6, Б10, Б9, общий ствол Б1|2, поперечное сечение верхнего долевого бронха. Главный бронх лучше всего виден под углом 45—60° при К=3—4 см. При расчете глубины среза у астеников значение К меньше на 1 см, у гиперстеников — больше на 1 см (значение углов в лопаточных положениях также уменьшается или увеличивается на 1—5°). Дополнительно предусмотрены следующие положения и срезы: в правом лопаточном положении под углом 45° при К=4—5 см в срезах хорошо определяются начальные отделы Б] и Б2, поперечное сечение Б6; в правом сосковом положении под углом 35° и К = 2,5—3,5 см дифференцируется начальный отдел левого главного бронха, под углом 45° и К = 2,5— 3 см — продольное сечение Б2. В левом лопаточном положении под углом 45° и К = 2—3 см определяются начальные отделы Б! и Б2, поперечное сечение Б6, верхний контур стенки левого главного бронха. В левом сосковом положении под углом 35° хорошо дифференцируется общий ствол Б,д. В правой сосковой проекции под углом 50° при К = 2,5—3,5 см изображение получает С2, при К = 3—4 см — Сю (с обеих сторон соответственно).

В большинстве из перечисленных способов определения глубины срезов не учитываются возможные смещения и изменения направления бронхов, связанные с объемным увеличением или уменьшением структурной единицы легкого. Это осложняет поиск оптимальной глубины. Указанного недостатка лишены методики томографии в косых проекциях (3. А. Переславцева, Ф. М. Штейн, 1972; А. И. Позмогов и соавт., 1985). Зонография также позволяет в ряде случаев исследовать необходимые бронхи при меньшем количестве снимков.

Для определения глубины среза при томографии средостения в прямой и боковой проекциях используют данные обзорных рентгенограмм (флюорограмм), проводя расчеты от линии остистых отростков, трахеи или поверхности грудной клетки. Аналогичным образом следует поступать и при томографии средостения в условиях пневмомедиастинума. Проводить во всех случаях послойные снимки через всю толщу средостения в двух проекциях не рекомендуется. Можно руководствоваться следующими ориентировочными глубинами залегания основных анатомических структур средостения (в условиях искусственной эмфиземы средостения): на томограммах в прямой проекции в срезах на глубине 15—16 см от кожи спины находится вилочковая железа, в срезах 14—16 см — главные ветви верхней полой вены, на глубине 13—15 см возникает изображение дуги аорты и отходящих от нее сосудов, на глубине 9—12 см находятся трахея, ее раздвоение и главные бронхи, легочная артерия и дуга непарной вены, дуга аорты. Основные группы лимфатических узлов находятся околотрахеально и в трахеоброн- хиальных углах на 1—3 см кпереди и на 1—2 см кзади от трахеи, нисходящая часть аорты — в срезах на глубине 6—8 см, щитовидная железа — на глубине 10—15 см.

Томограммы в боковой проекции производят в срединной плоскости и до 5 см в стороны (в зависимости от величины и локализации процесса). В срединном сагиттальном срезе и срезах Л1—Jl2 (1—2 см влево от срединного среза) отображаются пищевод, в срезах Л2—Лз — дуга и нисходящая часть аорты, общий ствол легочной артерии, Лз—Л4 — левая ветвь легочной артерии и левая нижняя легочная вена, П]—П3 (1—3 см вправо от срединного среза) — восходящая часть аорты, верхняя и нижняя полые вены, иногда дуга непарной вены. Сердце хорошо изображается в срезах П2—Л5. На срединных томограммах в боковой проекции в верхнем отделе переднего средостения определяются «ареолярная» тень клетчатки средостения и остатки вилочковой железы.

Томографию сердца в прямой задней проекции производят на глубине трахеобронхиального слоя и на 2-—4 см кзади от него, а также в левой боковой проекции на глубине Л2 и Л4. Нисходящая часть аорты располагается на глубине 5—7 см от задней поверхности грудной клетки (прямая проекция), восходящая — на срезах По—П2, дуга и нисходящая часть аорты — на срезах Л2—Л4. Легочной ствол и левая легочная артерия выявляются обычно на глубине 10—12 см от задней поверхности грудной клетки (прямая проекция), а также на срезах Л2—Л6.

Некоторые авторы (В. А. Шевченко, Ю. К. Сорокин, 1985), справедливо считая, что выдвижные указки томографов и измерения с помощью линеек не обеспечивают точность и оперативность выбора томографического среза, а также что из-за различий в глубине вдоха (изменение передне-заднего размера грудной клетки достигает 2 см) нет стабильности результатов измерений для каждого среза, предлагают различные приспособления. В частности, авторы используют П-образную стойку из рентгенопрозрачного материала (плексигласа) с двумя вертикальными планками и перекладиной с пазом. В пазе свободно смещается в вертикальном направлении линейка из того же материала с нанесенными на ней шкалами толщины объекта и глубины срединного среза. Стойку устанавливают над пациентом и больной, находясь в положении на спине, сам видит цифру — указатель толщины объекта (пересечение отметки на перекладине и деления шкалы) и каждый раз вдыхает на отмеченную глубину (во время съемки стойку не удаляют). Рентгенолаборант считывает показатель глубины срединного среза. Приспособление удобно использовать также для выполнения послойных снимков на той же глубине при динамическом наблюдении. Подтверждением того, что 2 послойных снимка произведены на одной и той же глубине, является изображение одних и тех же сосудов, расположенных перпендикулярно к направлению размазывания.

Leave a Comment

You must be logged in to post a comment.