[sape_tizer]

Острые респираторные заболевания

Продольная томография позволяет выявить очаги инфильтрации паренхимы легкого, нередко не определяемые при обычном рентгенологическом исследовании, например, при остром респираторном заболевании и наличии соответствующих клинических данных, а также в период выздоровления больных, перенесших пневмонию, когда на рентгенограммах определяется только усиление легочного рисунка, а клинические данные свидетельствуют о затяжном течении воспалительного процесса. В таких случаях показана зонография. На послойных снимках можно выявить нечеткие тени инфильтративного характера, расширенные сосуды с нечеткими и неровными контурами, просветы бронхов с перибронхиальной инфильтрацией. Нередко пневмоническая инфильтрация может быть впервые выявлена в участках легких, которые не получают своего изображения на рентгенограммах, в частности, за куполами диафрагмы, на фоне позвоночного столба, в медиальных отделах легких.

 

 

 Продольная томограмма левого легкого и средостения в прямой проекции больного В., 45 лет. Острая шаровидная пневмония верхней доли

Рис. 30. Продольная томограмма левого легкого и средостения в прямой проекции больного В., 45 лет. Острая шаровидная пневмония верхней доли с просветами бронхов и мелкими полостями распада на фоне воспалительной инфильтрации. Увеличение околотрахеальных и верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов (лимфолейкоз). Диагноз при направлении — подозрение на рак легкого

 

При острой пневмонии продольная томография позволяет уточнить локализацию и распространенность процесса, его переход на соседние сегменты, установить наличие осложнений, контролировать обратное развитие воспалительного процесса, проводить дифференциальную диагностику (рис. 30). Пневмоническая инфильтрация часто локализуется в основаниях сегментов, и по направлению к корню легкого интенсивность ее уменьшается. Корень легкого из-за распространения воспалительного процесса на его составные элементы часто расширен, малоструктурный, контуры его нечеткие, определяются увеличенные бронхолегочные лимфатические узлы.

Рассасывание инфильтрации идет обычно в обратном направлении — от корня легкого к периферии. В процессе рассасывания интенсивность инфильтрации на томограммах уменьшается, появляется изображение сосудов, более четко определяются просветы бронхов, могут появляться участки буллезного вздутия легочной ткани. В смежных участках легкого часто определяются признаки гипервентиляции, дисковидные ателектазы.

При распаде (деструкции, абсцедировании) в ранней фазе его развития в зоне пневмонической инфильтрации просветы бронхов дифференцируются нечетко, определяются множественные полости распада. Продольная томография позволяет определить их количество, форму, размеры, состояние дренирующих бронхов.

В отличие от вторичной пневмонии при доброкачественных и злокачественных опухолях бронхов, инородном теле, бронхолитиазе, сдавлении бронхов увеличенными лимфатическими узлами, рубцовом сужении бронха при первичной острой пневмонии на продольных томограммах обычно определяются просветы бронхов. Последние могут не дифференцироваться при долевой пневмонии с нарушением бронхиальной проходимости, уменьшением доли в объеме вследствие закупорки бронхов вязким содержимым, выраженного отека слизистой оболочки бронхов, развития гнойно-некротического процесса. Просветы бронхов нередко не определяются в зоне более интенсивной воспалительной инфильтрации. При туберкулезной инфильтрации, как правило, выявляются специфические очаговые тени, отсутствует гиперемия.

Таким образом, стандартное рентгенологическое исследование (включающее продольную томографию) при воспалительных процессах в легких по-прежнему играет ведущую роль в выявлении и контроле излечения заболеваний; компьютерная томография имеет лишь прикладное значение и ограниченное применение. Однако отмечаемый повсеместно патоморфоз, атипичное течение многих воспалительных заболеваний заставляют клиницистов прибегать к уточняющей рентгенодиагностике. В этом отношении компьютерная томография, несомненно, имеет широкие возможности.

По нашему мнению, показаниями к компьютерной томографии у этого контингента больных являются:

1)  необходимость дифференциальной диагностики до использования инвазивных средств;

2)   наличие рентгенонегативных, но очевидных клинических проявлений заболевания;

3)   необходимость контрольного исследования больных с торпидным, плохо поддающимся терапии течением воспалительного процесса;

4)  контроль излеченности больных с рецидивирующими и хроническими процессами.

 Перечисленные показания основываются на превосходящих разрешающих возможностях метода по пространственным и структурным параметрам. Использование денситометрии помогает в дифференциации состояний, так как, по нашим данным, плотность воспалительных инфильтратов ниже, чем солидных новообразований. Лишь при крупозной пневмонии в стадии опеченения плотность достигает значений опухолевых ателектазов или узлов. Рентгенологические признаки позволяют в большинстве случаев легко дифференцировать ателектазы и воспалительные инфильтраты. Наибольшие трудности встречаются при разграничении прикорневой пневмонии и центральных опухолей легкого, когда картина обструктивного пневмонита настолько сходна с банальным воспалением, что разрешить диагностические сомнения может только бронхологическое исследование. У части таких больных компьютерная томография более надежно, чем продольная, обнаруживает просветы воздушных бронхов в уплотненной ткани легкого, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса (рис. 31).

Нередко прикорневая пневмония сопровождается регионарной лимфаденопатией, что еще более затрудняет дифференциацию состояний. В таких случаях производят бронхологическое исследование, так как и визуализация бронхов дистальнее увеличенных лимфатических узлов не исключает опухолевого генеза заболевания, особенно при перибронхиальном росте. Многорежимная оценка компьютерного изображения, в отличие от стабильной картины на продольных томограммах, позволяет визуализировать структуры с различной степени плотностью. Поэтому при наличии прикорневых инфильтратов с помощью компьютерной томографии удается разграничить ткань лимфатических узлов, прилежащих сосудистых структур и собственно инфильтрации (рис. 32).

 

 

 

Компьютерная томограмма на уровне главных бронхов. Визуализация сегментарных бронхов на фоне воспалительной инфильтрации справа

Рис. 31. (слева) Компьютерная томограмма на уровне главных бронхов. Визуализация сегментарных бронхов на фоне воспалительной инфильтрации справа

Рис. 32. (справа) Фрагменты компьютерных томограмм на уровне среднедолевых бронхов. Определяются просветы бронхов на фоне прикорневой инфильтрации, увеличенный лимфатический узел кпереди от нижнедолевой вены. Среднедолевая пневмония

 

 

 

Фрагменты компьютерных томограмм на уровне задних синусов легких. Справа в зоне Сю фокус «скрытой» воспалительной инфильтрации

Рис. 33. (слева) Фрагменты компьютерных томограмм на уровне задних синусов легких. Справа в зоне Сю фокус «скрытой» воспалительной инфильтрации (1)

Рис. 34. (справа) Фрагменты компьютерных томограмм правого легкого в режиме визуализации легочной паренхимы. Паренхиматозные изменения на обзорной рентгенограмме не определялись (низкая плотность инфильтрации, утолщение плевры)

 

У ряда больных с клинико-лабораторными признаками воспаления легких рентгенологического подтверждения заболевания не было. Некоторым из них производили компьютерную томографию. Исследование выполняли по поисковой программе, то есть толщина томографических срезов составляла 10 мм и шаг томографирования— 20 мм. У части больных удавалось обнаружить скрытые патологические изменения в труднодоступных зонах легких (ретро- кардиальных и парамедиастинальных отделах), но чаще всего в области задних синусов, вблизи реберно-позвоночного узла. Это вполне объяснимо, так как фокус инфильтрации в этой зоне в прямой проекции прикрыт куполом диафрагмы, а в боковой маскируется тенью позвоночного столба (рис. 33).

Крайне низкая плотность инфильтрации, наблюдаемая в начальных или терминальных стадиях воспаления, также может не регистрироваться на продольных томограммах, особенно при уплотнении плевры, повышенной толщине мягких тканей грудной стенки (рис. 34). Этот факт подтверждает мнение специалистов, что компьютерная томография полезна как метод контроля излеченности пневмонии у больных с факторами риска перехода воспаления в хроническое состояние. У отдельных больных остаточные (следовые) изменения пневмонии регистрировались на компьютерной томограмме через 2 нед после отрицательных заключений обычных рентгенологических исследований.

 

 Фрагмент компьютерной томограммы с увеличением области заднего синуса правого легкого. «Скрытая» интерстициальная инфильтрация в зоне С10

Рис. 35. Фрагмент компьютерной томограммы с увеличением области заднего синуса правого легкого. «Скрытая» интерстициальная инфильтрация в зоне С10

Особое значение компьютерная томография приобретает в диагностике альвеолитов, имеющих склонность к длительному течению с переходом в хронический неспецифический процесс. Разрастание соединительной ткани часто происходит при недолеченном воспалении и приводит к необратимым изменениям. По мнению многих исследователей, причиной хронических заболеваний легких являются именно недолеченные вирусные пневмонии с присоединением впоследствии бактериальной инфекции. Поэтому контрольная компьютерная томография легких этой категории больных, безусловно, оправдана, так как она позволяет обнаружить неразрешившиеся инфильтраты, особенно в труднодоступных отделах (рис. 35). Интерстициальная инфильтрация имеет характерный «губчатый» вид вследствие практически сохраненной воздушности паренхимы. Интенсивность остаточных изменений в межуточной ткани обычно невелика, что также затрудняет адекватную оценку излеченности

Leave a Comment

You must be logged in to post a comment.