[sape_tizer]

Выбор проекции и положения пациента

При наличии универсального томографа послойное исследование можно выполнять в вертикальном (стоя или сидя), горизонтальном и наклонном положениях больного (в том числе в положении Тренделенбурга), используя при этом стандартные (прямая и боковая) и косые проекции, а также дополнительные укладки, например, заднее наклонное положение и др. Томография в вертикальном положении пациента показана для получения изображения патологических образований и участков легкого над выпотом в плевральной полости, который в горизонтальном положении растекается и перекрывает их (в положении Тренделенбурга можно исследовать нижние отделы легких), а также для изучения полостных образований, содержащих жидкость и газ (абсцесс, киста, каверна, рак, пневмоплеврит и др.) или свободно перемещающееся образование (аспергиллома). При этом четко дифференцируются стенки полости, изменения в окружающей легочной ткани, возможные секвестры и остатки опухоли на стенке полости, внутриполостные образования. В горизонтальном положении полость с жидкостью может изображаться в виде гомогенного очага, в вертикальном—хорошо дифференцируются изменения в С5 и Сю, а также в области средостения и корневых зонах у гиперстеников или при расширении тени сердца и крупных сосудов, которые в положении лежа расширяются еще больше и перекрывают изучаемую патологию.

В вертикальном положении больного легко и удобно устанавливать; при необходимости изучения изменений в C1 и С2 можно использовать заднее наклонное положение с наклоном туловища кзади под углом до 45° (больной отступает от стойки или стола томографа на 30—40 см и упирается верхней частью спины в деку стойки или стола). В горизонтальном положении больному удобнее сохранять позу в течение всего периода исследования, имеется большая возможность использовать нестандартные укладки и различные варианты послойного исследования (с прямым увеличением, симультанную томографию, продольное и поперечное направления размазывания и др.).

В зависимости от локализации и характера патологического процесса выделяют послойное исследование изменений, расположенных в легочной ткани, томографию корней легких, томографию трахеобронхиального дерева, томографию при патологических образованиях в средостении, томографию сердца и крупных сосудов.

При наличии изменений в легочной ткани томографию производят обычно в тех же проекциях, что и рентгенографию (флюорографию),—наиболее часто в прямой и боковой и реже — при нестандартной укладке больного. При этом томографию, как и рентгенографию, рекомендуется выполнять в 2 проекциях, а при необходимости и при нестандартной укладке или в одной из стандартных и в нестандартной проекциях. Из нестандартных можно применять укладки, предложенные для рентгенографии или оптимально выбранные в конкретном случае во время рентгеноскопии. Например, при послойном исследовании верхушек легких (особенно при короткой закрытой верхушке, верхушечных плевральных наслоениях, паралитической грудной клетке, проекционном перекрытии патологических изменений I ребром и ключицей для выявления очаговых теней, полостей распада, дифференциальной их диагностики и т. д.) рекомендуется положение, аналогичное заднему наклонному. Для этого больному под таз или туловище на уровне середины лопаток подкладывают подставку, чтобы между туловищем и декой стола образовался угол 25—30°. При этом область верхушки легкого, особенно С2 (задние отделы легкого), бронхо- сосудистые пучки Сь С2 находятся ближе и в плоскости пленки (выделяемого слоя), изображение патологических изменений по форме и размерам приближается к истинным, верхушки легкого освобождаются от наслаивающихся теней костного скелета и мягких тканей. Все это помогает уточнить локализацию процесса, изучить структуру изменений.

При локализации изменений в околопозвоночных участках легких (С2, С6, Сю), в реберно-позвоночной борозде, над диафрагмой рекомендуется исследовать больного в боковой проекции с поворотом в сторону спины на 15—20°. При такой укладке (больной лежит на приподнятой вверх одной руке, а другая располагается

Таблица 5. Ориентировочные укладки больных при томографии долей и сегментов с неизмененными границами (3. А. Переславцева, 1979) вдоль туловища сзади) плечевой пояс, грудина и позвоночный столб не перекрывают околопозвоночные участки легкого. Некоторые авторы (А. В. Александрова, 1972) исследуют верхушки легких при больших углах наклона пациента, используя треугольные подставки с величиной угла 30—40°. При локализации изменений в медиальных отделах верхушек легких подставку подкладывают под половину грудной клетки, противоположную стороне поражения, при локализации в латеральных отделах — под сторону поражения.

 

 

 

 

Укладки, град.

 

Название долей и сегментов

 

 

Направление по

 

 

ворота при косых

 

справа

слева

укладках

Верхняя доля

90

90

 

Верхушечный сегмент (1)

90

 

 

Задне-верхушечный сегмент (1+2)

 

34

Кпереди

Задний сегмент (2)

22

37

То же

Передний сегмент (3)

22

27

Кзади

Средняя доля и язычковый сегмент

27—34

36

То же

Латеральный, верхний сегменты (4)

90

36

—»—

Медиальный, нижний сегменты (5)

0

31

—>—

Нижняя доля

0—20

0—30

Кпереди

Верхушечный сегмент (6)

0—20

0-30

То же

Передне-внутренний сегмент (7)

0—90

90

 

Передне-наружный сегмент (8)

90

90

 

Задне-наружный сегмент (9)

60

60

—»—-

Задне-внутренний сегмент (10)

0

0

 

 

 

При кавернозном туберкулезе легких для выявления дренирующего бронха рекомендовано проводить послойное исследование с поворотом больного так, чтобы каверна и корень легкого совместились в одну плоскость и совпали с плоскостью томографирования (А. И. Позмогов, 1957).

Нередко изменения в легочной ткани сопровождаются изменениями в корне легкого и плевре, определяется связь между ними, возникает необходимость определить состояние трахеобронхиаль- ного дерева. В таких случаях производят томографию в косых проекциях. По данным 3. А. Переславцевой (1979), укладки больных при ограниченных затемнениях, вследствие многообразия локализации патологического процесса, даже в пределах одного сегмента, варьировали от 0 до 90°. При этом общей закономерностью для каждого сегмента, как правило, являлось одинаковое направление поворота больного при косых укладках. Величина угла поворота определяется в каждом конкретном случае (см. ниже). При тотальных затемнениях долей и сегментов с неизмененными границами установлена стабильность укладок для каждой доли и сегмента (табл. 5). Эти укладки можно использовать также для ревизии отдельных долей и сегментов. При изменении границ сегмента величина угла поворота больного определяется индивидуально. При этом прямая проекция использовалась почти у половины больных, боковая — у У5, косые — у Уз-

Томографию корней легких (для изучения состояния бронхолегочных лимфатических узлов, легочного ствола и легочных артерий) производят в 2 стандартных проекциях — прямой и соответствующей боковой. В плоскости трахеи, ее раздвоения и главных бронхов располагаются также трахеальные и нижние трахеоброн- хиальные лимфатические узлы. По мнению С. А. Седова (1969), оптимальными для исследования внутригрудных лимфатических узлов являются косые проекции в правом и левом лопаточных положениях под углом 45°, правом сосковом — 35° и левом сосковом —30°. В правом лопаточном и правом сосковом положениях выявляются бронхолегочные лимфатические узлы и бронхи правого легкого, в левом лопаточном и сосковом — бронхолегочные лимфатические узлы и бронхи левого легкого. Для выявления трахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлов следует использовать правое лопаточное и левое сосковое положения под углом 45°. Изображение легочных сосудов на томограммах в косых проекциях дифференцируется также на большем протяжении.

Томографию трахеобронхиального дерева необходимо производить в такой проекции, в которой плоскость ветвления изучаемого отдела бронхиального дерева совпадает с выделяемым слоем. Анатомо-рентгенологические сопоставления (Г. А. Бурлаченко, 1967; Ф. Ковач и 3. Жебек, 1958) показали, что на послойных снимках в стандартных проекциях получает изображение весьма ограниченная часть бронхиального дерева. Плоскость трахеи, главных и нижних долевых бронхов («характерная бронхиальная плоскость» или «трахеобронхиальный слой») в норме отклоняется от срединной фронтальной плоскости кзади под углом 8—20°, от срединной сагиттальной плоскости латерально справа под углом 25—35°, слева — 35—50°. Кроме того, левый главный бронх располагается ближе кзади, чем правый. При патологических процессах эти соотношения могут изменяться в ту или иную сторону.

Следовательно, для того чтобы «трахеобронхиальный слой» находился в плоскости выделяемого слоя, необходимо придать больному соответствующее положение, или наклонить на определенный угол кассету, или применить оба приема. Идеальный способ — определять величину указанных углов отклонений (по обзорным рентгенограммам или флюорограммам) и проводить соответствующую коррекцию при укладке больного в каждом конкретном случае. Некоторая коррекция (у детей практически полная) происходит, если руки приподняты вверх, согнуты в локтевых суставах, а соединенные ладони больной подкладывает под голову.

При этом сглаживается грудной кифоз, органы грудной клетки приподнимаются вверх, трахея и крупные бронхи занимают положение, приближающееся к горизонтальной плоскости. Взрослым при томографии в прямой проекции под таз подкладывают подставку высотой примерно 10 см, при томографии в правой боковой проекции — 20 см, в левой боковой проекции — 30 см. Кроме того, при томографии в прямой проекции необходимо приподнять левую половину грудной клетки так, чтобы фронтальная плоскость составляла с плоскостью стола угол 8—10°. При этом оба главных и нижние долевые бронхи будут находиться в одной плоскости. Вышеописанную коррекцию можно производить с помощью специально изготовленного кассетодержателя, который используют при наличии приспособления для симультанной томографии. Однако наклонять кассету более чем на 25° не рекомендуется, так как появляется выраженная геометрическая нерезкость вследствие увеличения расстояния объект — пленка.

Таким образом, изображение трахеи, главных, промежуточного и нижних долевых бронхов можно получить на томограммах в прямой и боковой проекциях, производимых при описанных корригирующих укладках больного. Кроме того, боковая проекция рекомендуется для исследования верхушечного бронха нижней доли (Б6). С этим согласны практически все авторы. Томографию в задней и боковых проекциях применяют обычно у детей.

Плоскость верхних долевых и среднего долевого бронхов, сегментарных и субсегментарных ветвей всего бронхиального дерева не совпадает ни с фронтальной, ни с сагиттальной плоскостью. Большинство бронхиальных ветвей расположено косо по отношению к этим плоскостям. При томографии в косых проекциях учитывается принцип радиального расположения бронхов и сосудов. Как известно, форма сегментов легкого уподобляется конусу или пирамиде, обращенной к корню вершиной и основанием к периферии. Оптимальное изображение сегмента и его бронхов на послойном снимке получится в том случае, если длинная ось сегмента будет совпадать с плоскостью снимка. Пространственная ориентация сегментов и его ветвей имеет большую индивидуальную вариабельность в норме, к тому же может изменяться при различных патологических процессах. Следовательно, для каждого сегмента и его бронхов необходим поворот больного на определенный угол в каждом конкретном случае. При этом плоскость выделяемого слоя должна проходить также через корень легкого. Томография в косых проекциях дает возможность получить на одном срезе изображение долевого, сегментарного и более мелких бронхов, перибронхиальные изменения, структуру легкого и корня, а также изучить состояние прилежащей к патологическому процессу плевры.

Предложено несколько вариантов расчета углов поворота больного для послойного исследования в косых проекциях, и, по нашему мнению, большинство из них могут быть использованы в практических условиях.

Несколько вариантов методики томографии в косых проекциях не требуют расчета углов поворота больного в каждом случае. Величины этих углов для каждого бронха определены заранее, то есть применяется принцип стандартизации. Послойное исследование бронхов верхних и средней долей справа, включая язычковые бронхи слева, различные авторы рекомендуют проводить в косых проекциях при повороте больного на 15, 20, 30, 45, 55, 70°, наиболее часто — 22—23° и 45°, причем Л. С. Розенштраух и Н. И. Рыбакова (1978) последние величины наклона больного применяют последовательно. Многие авторы в перечисленных случаях применяют при томографии в косой проекции наклон больного только под углом 45°. При исследовании бронхов правого легкого больного укладывают на спину и переводят в правое заднее косое положение (приподнимают левый плечевой пояс), при исследовании бронхов левого легкого — в левое заднее косое положение (приподнимают правый плечевой пояс). Известна также схема Эссера, используемая советскими авторами (С. А. Кузнецов, 1968; Н. И. Рыбакова, С. А. Кузнецов, 1968), которая позволяет обозначать положение больного через каждые 22,5° для томографии определенного участка трахеобронхиального дерева.

Предложена методика селективной (направленной) зонографии трахеобронхиального дерева (И. П. Королюк, 1984). Оба верхних долевых бронха, их сегментарные и субсегментарные ветви наиболее четко определяются на зонограммах, произведенных в задней косой проекции при повороте больного на 25° в соответствующую сторону. На этих же зонограммах нередко одновременно отображаются бронхи средней доли справа и язычковых сегментов слева. Оптимальной для нижних долевых бронхов и их сегментарных разветвлений является боковая проекция с приподнятым тазом. Другая рекомендуемая проекция — задняя косая под углом 25° (правая или левая, соответственно исследуемому легкому). Средний долевой бронх и его разветвления наиболее отчетливо выявляются на зонограммах в правой задней косой проекции под углом 25° или в правой боковой проекции с приподнятым тазом. Разветвления язычковых сегментарных бронхов лучше всего визуализируются на зонограммах в левой задней косой проекции под углом 25°. Эти проекции могут быть использованы и при обычной томографии трахеобронхиального дерева.

Согласно методике расчетной селективной томографии легких (И. В. Вигдорчик, С. А. Седов, 1970; И. В. Вигдорчик, В. И. Павлов, 1978), в основе которой лежит расчет глубины залегания бронхов в каждом конкретном случае с учетом индивидуальных размеров грудной клетки (см. ниже), послойное исследование производят также в нескольких стандартных косых положениях, но уже с уче-

том конституции больного. При одном и том же положении больного на разной глубине выявляются продольные сечения бронхов I—III порядков. Авторы используют главным образом правое и левое лопаточные положения под углом 45°, правое и левое сосковые положения под углом 35 и 45° (для некоторых бронхов предложены дополнительные укладки больного). У астеников угол наклона в лопаточных положениях уменьшается и равен 40—45°, у гиперстеников — увеличивается, достигая 50°. Доказано также, что смещение больного во всех случаях при вдохе в лопаточных и сосковых укладках равно 3—5°.

Целесообразность томографии в косых проекциях не вызывает сомнений. Однако использование даже нескольких стандартных укладок больных в косых проекциях не позволяет учесть вариабельность деления бронхов, изменения направления бронхов в результате развития патологического процесса, многообразие локализации последнего, конституциональные особенности пациентов.

Некоторые авторы (Г. А. Бурлаченко, 1967; И. Б. Дынник, В. С. Гроностайский, 1971) определяют степень поворота больного для укладки во время рентгеноскопии. Один из вариантов такого способа заключается в следующем. Свинцовой меткой маркируют проекцию патологического образования на кожу грудной клетки в месте наибольшего его приближения к периферии. Затем при повороте больного находят совпадение метки с корнем соответствующего легкого и отмечают ее проекцию на коже противоположной стороны. Больного укладывают таким образом, чтобы метки к столу томографа были ближе, а расстояния от обеих меток до стола одинаковы. Послойный снимок на уровне меток будет проходить через центр образования, отводящий бронх и корень легкого. При другом варианте такого способа патологическое образование совмещают с плоскостью корня легкого на уровне промежуточного бронха соответствующей стороны. Над образованием ставят метку на коже грудной клетки. Затем больного укладывают на стол томографа таким образом, чтобы расстояние от стола до метки было ближе и соответствовало расчетной глубине корня легкого.

Предложены две методики, в том числе нами, основанные на определении индивидуальной укладки больного по данным рентгенограмм или флюорограмм в двух проекциях (прямой и соответствующей боковой).

 Согласно методике 3. А. Переславцевой и Ф. М. Штейн (1972), 3. А. Переславцевой (1979), на рентгенограмме в прямой проекции определяют расстояние от любой точки патологического процесса (для удобства ориентации берут центр его) до центральной оси легкого (условной линии, проходящей через корень легкого) — катет «а»; на рентгенограмме в боковой проекции подобным образом определяют расстояние «Ь». Различные сочетания этих расстояний соответствуют углам, которые можно определить с помощью таблицы углов наклона больного (табл. 6). Таблица составлена на основании математического обоснования методики направленной томографии, величины углов определены, исходя из формулы tg γ=a/b. Как видно из данных таблицы, величины углов наклона больного рассчитаны в пределах от 0 до 90° (с точностью при измерении расстояний «а» и «b» на обзорных рентгенограммах до 10 мм). Г. И. Володина и В. М. Семенов (1980) сделали расчеты, которые позволили составить новую таблицу с увеличением точности в 2 раза, то есть с интервалами измерений до 5 мм. В тех случаях, когда патологический процесс в легком на обзорных рентгенограммах в одной из проекций наслаивается на корень легкого, следует отдать предпочтение томографии в прямой или соответствующей боковой проекции. Во всех остальных случаях показана томография в косых проекциях. При ограниченных (менее одного сегмента) затемнениях для каждого сегмента характерно одинаковое направление поворота больного при косых укладках. Изменение положения сегмента и вовлеченного бронха требует изменения укладки больного. При этом могут меняться угол наклона и проекция (прямая или боковая, передняя или задняя косая). По данным приведенных авторов, соотношение различных проекций в зависимости от порядка исследуемого бронха было следующим: при поражении бронхов первого порядка у 97,7% больных применяли прямую проекцию и у 2,3 % — заднюю косую; при исследовании бронхов второго порядка — прямую проекцию применяли у 60,5 %, боковую — у 30,9 % и заднюю косую — у 8,6 %; при исследовании бронхов третьего порядка прямую проекцию применяли всего у 2,1 %, боковую — у 35,3 %, тогда как косые проекции использовали у 62,6 %; при поражении периферических бронхов прямую проекцию использовали у 19,1 %, боковую — у 23,8 %, косые — у 57,1 %. С помощью направленной томографии авторы получали четкое изображение всех компонентов патологического процесса во всех случаях, включая долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи.

При использовании названной методики мы столкнулись с некоторыми трудностями и погрешностями при расчетах, влияющими на конечные результаты исследования. Центральную ось легкого разные врачи проводили по-разному, в результате чего величина угла отклонения от срединной линии колебалась до 11°. Это зависело от типа строения корня легкого, его структуры, качества рентгенограмм, уровня подготовки врача и др. Длина расстояний «а» и «Ь» колебалась от 0,1 до 0,8 см, что объясняется различной формой и величиной патологического процесса, в котором необходимо было определить центр. С учетом различного положения центральной оси легкого расстояние «а» может увеличиваться на 2,5 см. В связи с этим при определении угла поворота больного в косую проекцию по таблице может быть допущена погрешность до 20—25°. Вместе с тем, по мнению В. И. Коробова, В. А. Соколова (1970) и В. И. Павлова (1977), и согласно нашим экспериментальным данным, полученным при исследовании фантома грудной клетки с трахеобронхиальным деревом, на качество и информативность томограмм в косых проекциях влияет угол поворота больного на 5—10°.

Все это явилось основанием для поиска новых путей решения этой задачи и разработки новой методики томографии легких в косых проекциях.

Согласно нашей методике (А. И. Позмогов и соавт., 1985), для определения угла поворота больного в косую проекцию (оптимальной укладки) на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях необходимо построить и измерить углы аир. Для построения угла а на рентгенограмме в прямой проекции проводят две линии: одну— через остистые отростки, другую — через центр патологического процесса и соответствующую часть корня легкого до пересечения ее с первой (рис. 11). Для построения угла |3 на рентгенограмме в боковой проекции проводят следующие линии: одну — вдоль трахеи параллельно одной из ее стенок, другую — через центр патологического процесса, соответствующую часть корня легкого до пересечения ее с первой линией (рис. 12). Далее с помощью транспортира измеряют углы аир, которые равны или меньше 90°. Угол у (оптимальная укладка конкретного больного в косой проекции) определяют по составленной нами таблице (табл. 7).

 

 

Схемы рентгенограмм легких в боковой проекции (а —правое, б —левое легкое). Построение угла [5 при различной локализации патологического процесса

Рис. 12. Схемы рентгенограмм легких в боковой проекции (а —правое, б —левое легкое). Построение угла [5 при различной локализации патологического процесса

 

При томографии в косых проекциях большое, а в ряде случаев решающее значение имеют уточнение локализации патологического процесса и укладка больного. От локализации патологического процесса в легком зависит направление поворота больного. Пациента необходимо укладывать таким образом, чтобы исследуемый бронх (выделяемый слой) находился ближе и параллельно пленке (кассете). Представление о локализации патологического процесса в исследуемом бронхе дает поперечный срез грудной клетки на уровне корней легких, условно разделенный на четыре равные части (рис. 13): 1) переднюю правую; 2) переднюю левую; 3) заднюю правую; 4) заднюю левую.

 

 Схема поперечного среза грудной клетки на уровне корней легких, условно разделенного на четыре части! Граница между передними и задними отделами проходит через плоскость корней легких

Рис. 13. Схема поперечного среза грудной клетки на уровне корней легких, условно разделенного на четыре части! Граница между передними и задними отделами проходит через плоскость корней легких

Рис. 14. Схемы укладки больного под углом γ

 

В зависимости от локализации патологического процесса в легком необходимо применять 4 основных варианта укладки больного в косых проекциях для каждой У4 условно разделенной грудной клетки. Если патологический процесс находится в одном из передних сегментов правого или левого легкого, больного укладывают на спину и поворачивают на правый или левый бок на угол у (рис. 14, а, б). Если патологический процесс локализуется в одном из задних сегментов правого или левого легкого, больного укладывают на живот и поворачивают на исследуемом боку на угол γ (рис. 14, в, г).

Следует отметить, что выполнение качественных и информативных томограмм в косых проекциях требует определенного опыта врача-рентгенолога и рентгенолаборанта, особого внимания при расчетах углов наклона и укладке больного, определении глубины томографического среза, центрации пучка рентгеновских лучей. Но даже в таких случаях могут быть неудачи. Иногда встречаются трудности при расшифровке послойных снимков из-за непривычной рентгеноанатомической картины в норме и при патологических изменениях.

При патологических образованиях в средостении томографию производят в прямой задней и боковой, а реже — в косых проекциях с учетом данных обзорных рентгенограмм (флюорограмм). Послойные снимки сердца осуществляют в прямой задней и левой боковой, реже — в косых проекциях. Томографию грудной аорты производят в прямой задней (нисходящая часть) и левой боковой (восходящая часть, дуга и нисходящая часть) проекциях. Послойное исследование легочного ствола и легочных артерий осуществляют в прямой задней и левой боковой проекциях.

Leave a Comment

You must be logged in to post a comment.