[sape_tizer]

Выбор технических условий томографии и проведение исследования

Послойное исследование необходимо производить на пленках возможно меньших размеров. Последние определяются в первую очередь размерами патологического очага и задачами исследования, в меньшей мере — локализацией изменений, проекцией исследования. В большинстве случаев (локальные изменения в легких, исследование верхушек легких, отдельных сегментов и долей, сегментарных и долевых бронхов и т. д.) используют пленки размером 13X18 и 18X24 см. Пленки размером 24X30 см следует использовать при необходимости исследования всего легкого (в прямой или боковой проекции), корней легких или трахеобронхиального дерева с обеих сторон, сердца и сосудов, при распространенности патологии средостения и в некоторых других случаях. Пленки размером 35X35 см или 30X40 см допускается применять в редких случаях — при поиске патологических образований (полости, метастазов опухолей, туберкулезных очагов) в обоих легких. В некоторых рентгеновских аппаратах имеется, а в других кабинетах несложно изготовить простое приспособление для проведения прицельной томографии — несколько снимков на одной пленке. Суть последнего способа состоит в том, что кассету, например, размером 24X30 см смещают в кассетодержателе в одну из сторон до упора, с противоположной стороны между кассетой и зажимом помещают деревянную вставку соответствующего размера. Центральный луч проходит через середину одной части кассеты, а другая перекрыта куском просвинцованной резины. Затем кассету смещают до упора в противоположную сторону; резиной перекрывается первая часть кассеты, а второй снимок производится на другую часть пленки. Используя этот принцип, перемещая кассету в двух плоскостях и используя дополнительный кусок резины, можно на пленке размером 24X30 см делать 4 снимка. Некоторое нарушение центрации (до 2 см) необходимо компенсировать перемещением больного.

Послойное исследование легких и средостения необходимо проводить при повышенной жесткости рентгеновского излучения, большей (максимальной) скорости движения томографической системы и, следовательно, меньшей выдержке, а фотообработку пленок осуществлять строго определенное время для данной пленки, то есть с учетом температуры и истощенности раствора. Выдержку следует по возможности уменьшить при исследовании детей, тяжелых больных, которые не могут на длительное время задержать дыхание, а также при ускоренной пульсации сердца и сосудов.

Для каждого томографа должны быть выработаны оптимальные физико-технические условия послойного исследования легких, корней и трахеобронхиального дерева, средостения в двух-трех проекциях с учетом размеров грудной клетки. Физико-технические условия томографии зависят также от характера процесса, его распространенности. Можно говорить лишь об ориентировочных значениях различных составляющих технических условий. Так, томографию легких в прямой проекции производят при напряжении 70—90 кВ, силе тока — 50—75—100 мА, выдержке—1,3—1,5 с, зонографию соответственно при 8—110 кВ, 80—125 мА, 0,4 с. В косой проекции напряжение необходимо повышать на 5—10 кВ, в боковой—на 15—20 кВ, при исследовании корней легких и трахеобронхиального дерева — на 10—15 кВ, средостения — на 15-—20 кВ, верхушек легких в положении грудного лордоза и с поперечным размазыванием — на 10—12 кВ, при плевральных наслоениях и сращениях — на 5—20 кВ. В настоящее время при массовом переходе на новые экраны необходимо вносить соответствующие поправки. При томографии легких рекомендуется использовать экраны типа ЭУ-В2А и ЭУ-ВЗА. Экраны ЭУ-В2А позволяют уменьшить экспозицию (снизить дозу) в 1,5 раза по сравнению с экранами ЭУ-В2 («Стандарт»), а коэффициент пересчета, на который нужно умножить время экспозиции (выдержку) при переходе от экрана ЭУ-В2А к ЭУ-ВЗА, составляет 0,7. Вместо выдержки можно соответственно изменять силу тока или напряжение на трубке. Качество изображения при использовании новых экранов такое же или несколько лучше за счет применения более совершенного люминофора — мелкозернистого вольфрамата кальция. Иттриевые и лантановые экраны при томографии легких менее эффективны вследствие повышенной зернистости.

Послойное исследование легких и средостения производят обычно при фокусном расстоянии 100 см, с использованием алюминиевого фильтра толщиной 1—2 мм, отсеивающей решетки с большим коэффициентом (7 : 1, 15 : 1).

Для определения оптимальных физико-технических условий томографии можно использовать системы очков (Э. Г. Чикирдин и соавт., 1976; В. М. Соколов, 1979). В последнее время начали применять томографические экспонометры, изменяющие анодный ток, то есть мощность дозы, так как выдержка при послойном исследовании остается неизменной. Экспонометр при этом выполняет функцию реле дозы на уровне пленки. Выдержку на рентгеновском аппарате при томографии нужно всегда устанавливать большую, чем определяемую томографом для данного угла качания и скорости движения. В противном случае угол томографии будет меньше установленного вплоть до получения зонографического слоя (при соответствующих физико-технических условиях).

При томографии легких и средостения необходимо учитывать также значительный перепад эффективной толщины между средостением и легочной тканью, в результате чего пленка в области средостения оказывается недоэкспонированной, а изображение легочной ткани и корней легких переэкспонированным (О. И. Терещенко, 1985). Это различие особенно заметно, если при съемке используется напряжение на трубке 60—70 кВ и время экспозиции составляет 1,5—2 с. В связи с этим применяют дополнительные (насадочные) выравнивающие (нивелирующие) фильтры. Предложен, например, раздвижной алюминиево-винидуровый фильтр (J. Liess и соавт., 1970), который состоит из алюминиевой пластины толщиной 4 мм, на которой укреплены 2 вращающиеся створки бленды толщиной 20 мм, сделанные из винидура. Створки бленды подвижны и их можно привести в соответствие с шириной средостения. Две металлические шины, смонтированные на створках бленды, облегчают при рентгеноскопии их установку на ширину средостения. Перед томографией их поворачивают в краниальном направлении. С помощью листового пружинного механизма насадочный фильтр фиксируется на кожухе глубинной бленды; после томографии его можно сразу удалить. При томографии напряжение на трубке повышается на 10 кВ (эмпирически полученный фактор бленды). Томография с дополнительным фильтром показана в принципе во всех случаях, когда требуется получить изображение средостения, корня и легочной ткани на одном снимке. Можно применять дополнительный выравнивающий фильтр из дюралюминия, устанавливаемый у выходного окна тубуса рентгеновской трубки (О. И. Терещенко, 1985). Такой фильтр представляет собой пластинку толщиной 10 мм, в центре которой имеется продольная прорезь, соответствующая ширине средостения (8— 9 мм при фокусном расстоянии 100 см). От прорези к периферии пластина имеет клиновидный скос. Угол скоса составляет 28°. При съемке с таким фильтром наибольшая экспозиционная доза соответствует области средостения и равномерно уменьшается к периферическим участкам легких.

Определенное преимущество имеет использование при томографии жестких лучей, техника которого имеет несколько вариантов. Например, О. И. Терещенко (1985) использует напряжение на трубке 100—120 кВ как для задней, так и для боковой проекции. Количество мАс для задней проекции равно 63, для боковой — 70—80. Съемка лучами повышенной жесткости снижает общую контрастность снимка, в результате чего увеличивается количество визуально определяемых анатомических и патологических деталей,

особенно в области средостения и корней легких. Так, в области средостения хорошо дифференцируются не только трахея и главные бронхи, но и медиастинальные листки плевры, окружающие пищевод, контуры нисходящей части аорты, округлые тени увеличенных лимфатических узлов в области раздвоения трахеи, у верхней и нижней стенок главных бронхов и у боковых стенок трахеи. Другие авторы видят преимущества в использовании жестких лучей при производстве боковых томограмм, а также при исследовании больных с массивными затемнениями (цирроз, плеврит, после перенесенных операций) при следующих условиях: 120 кВ, 25 мА, 0,8 с, фильтр алюминиевый 4 мм и свинцовый 0,1 мм. Верхушки легких рекомендуется исследовать при напряжении 125 кВ, силе тока 4—8 мА, времени экспозиции 0,65 с и алюминиевом фильтре толщиной 2,5 мм. При этом больше вуалируются тени ребер, уменьшается интенсивность затемнения верхушек.

Для исследования больного укладывают на томографический стол. Необходимо обратить внимание на то, чтобы больному во время исследования было удобно лежать. Для этого используют различные приспособления, которые подкладывают под таз, грудную клетку, приподнятые и согнутые в локтевых суставах руки. Удобное положение обеспечивает неподвижность больного во время исследования, что имеет существенное значение для получения четких снимков.

Для исследования в прямой задней проекции больного укладывают на спину симметрично по отношению к срединной линии стола при выпрямленном положении всего тела. Руки, вытянутые вдоль туловища, рекомендуется максимально ротировать кнутри или лучше создать положение, при котором больной тыльными поверхностями запястий упирается в область крыльев подвздошных костей, максимально приподнимая полусогнутые локти. Под голову больного, повернутую в сторону, противоположную исследуемой, подкладывают невысокую подушку.

При томографии в боковой проекции обследуемый лежит на больном боку, за исключением случаев исследования в условиях пневмомедиастинума, когда необходимо добиться максимального скопления газа в интересуемой врача области. Ноги согнуты в коленях и полусогнуты в тазобедренных суставах. Руки больного согнуты в локтях и подняты к голове (одно плечо пациент подкла- дывает под голову). Плечи рекомендуется приподнять как можно выше (для освобождения верхних отделов средостения и легких), предплечья скрестить, фронтальная плоскость больного должна быть перпендикулярна к плоскости стола, то есть находиться под углом 90° к столу. Рекомендуемый некоторыми авторами наклон больного назад на 10—15° неоправдан, так как при уменьшении наложения на легочное поле тени позвоночника увеличивается площадь, перекрываемая тенью сердца. В косых положениях при малых углах наклона нижележащая рука вытянута вдоль тела, а вышележащая согнута и заложена за голову; при больших углах руки больного подняты так же, как и при исследовании в боковой проекции.

 

 Схема угломера для определения угла поворота больного

Рис. 15. Схема угломера для определения угла поворота больного:

1 — основание угломера; 2 — стрелка (подвижная)

 

Угол поворота пациента в косой проекции измеряется с помощью угломера (рис. 15). При положении больного в задней косой проекции угломер устанавливают основанием (1) на уровне передних отрезков III, IV ребер. При положении больного в передней косой проекции угломер устанавливают на уровне углов лопаток и с одинаковой силой прижимают к обеим сторонам грудной клетки. Подвижная стрелка (2) указывает на величину угла поворота. В процессе исследования необходимо следить, чтобы не изменился угол поворота.

Больного необходимо укладывать так, чтобы изучаемый отдел располагался в центре оси вращения томографической системы и центральный луч при нулевом положении трубки падал на середину (центр) исследуемого поля. Изображение интересующего врача участка проецируется в центр пленки, куда должен падать и центральный пучок рентгеновского излучения. Следовательно, центра- ция зависит от локализации процесса и проекции исследования.

Угол раздвоения трахеи в прямой и боковой проекциях у взрослых проецируется на место соединения рукоятки грудины с ее телом, куда и необходимо центрировать пучок рентгеновского излучения соответственно по срединной или подмышечной линии. У детей угол раздвоения трахеи проецируется выше: у грудных — на верхний край грудины, с увеличением возраста — на 1—2 позвонка ниже. Сзади при исследовании обоих легких у взрослых центральный луч падает на тела VII, VIII позвонков, у детей — существенно выше: до 3 лет — на тела III, IV позвонков, в 5—8 лет — IV, старшего возраста — IV, V. При исследовании остальных отделов легких и средостения в стандартных проекциях точку проекции центрального луча необходимо выбирать по обзорным рентгенограммам (флюорограммам), ориентируясь на ребра, тела позвонков, уровень раздвоения трахеи, и отмечать ее на коже больного. При исследовании верхушек легких центральный луч падает непосредственно на область пораженной верхушки.

Центрация пучка рентгеновских лучей при томографии легких в косых проекциях зависит от величины угла поворота больного. Изменение угла поворота требует изменения пентрации пучка рентгеновских лучей. В прямой проекции (рис. 16) пучок рентгеновских лучей центрируется на правый корень или корневой слой на 5—6 см вправо от срединной линии, на левый корень или корневой слой — на 6—7 см влево, точки O1 и 02. Укладывая больного под углом в задних косых проекциях, луч центрируется на переднюю поверхность грудной клетки при угле поворота: до 15° — по окологрудин- ной линии исследуемой стороны (точки A1 и А2); до 30° — по срединной линии (точки Bi и В2); до 45° —на расстоянии 2,5—3 см от окологрудинной линии противоположной стороны (точки C1 и С2); до 60° — по срединно-ключичной линии противоположной стороны (точки E1 и Е2); до 75° — по передней подмышечной линии противоположной стороны (точки D1 и D2); до 90° — по средней подмышечной линии противоположной стороны (точки F1 и F2).

 

 

Схема поперечного среза грудной клетки (положение больного на спине). Центрация пучка рентгеновских лучей на переднюю поверхность грудной клетки с интервалом 15°

Рис. 16. Схема поперечного среза грудной клетки (положение больного на спине). Центрация пучка рентгеновских лучей на переднюю поверхность грудной клетки с интервалом 15°. Объяснение в тексте

 

 Схема поперечного среза грудной клетки (положение больного на животе). Центрация пучка рентгеновских лучей на заднюю поверхность грудной клетки с интервалом 15°

Рис. 17. Схема поперечного среза грудной клетки (положение больного на животе). Центрация пучка рентгеновских лучей на заднюю поверхность грудной клетки с интервалом 15°. Объяснение в тексте

При укладке пациента в передних косых проекциях (рис. 17) центрация производится на заднюю поверхность грудной клетки на уровне корней легких при угле поворота: до 15° — по околопозвоночной линии исследуемой стороны (точки Ai и А2); до 30° — по позвоночной срединной линии (точки Bi и В2); до 45° —на расстоянии 2,5—3 см от околопозвоночной линии противоположной стороны (точки С, и С2); до 60° — 5—6 см от околопозвоночной линии противоположной стороны (точки El и Е2); до 75° — по задней подмышечной линии противоположной стороны (точки Di и D2); до 90° — по средней подмышечной линии противоположной стороны (точки F1 и F2).

 Затем ось маятниковой системы устанавливают на уровне выделяемого слоя. Больного предупреждают о движении трубки в момент съемки. Иногда при исследовании детей или легко возбудимых пациентов требуется пробное перемещение трубки без включения высокого напряжения.

Послойные снимки, как правило, производят на глубоком вдохе при задержанном дыхании. При этом легочная ткань достаточно наполняется воздухом, сосуды среднего калибра выпрямляются, что способствует лучшему их распознаванию; мелкие сосуды в периферических отделах легких наполняются кровью недостаточно. У детей экспонирование может произойти и во время выдоха или в промежуточном периоде дыхания. Изображение бронхов на фоне мало насыщенной воздухом легочной ткани четкое, однако нередко трудно оценить состояние сосудов и лимфатических узлов вследствие снижения контрастности снимков, динамической нерезкости. В зависимости от фазы дыхания изменяется пространственное расположение нормальных и патологических элементов легких, а также передне-задний размер грудной клетки в пределах до 2 см, что следует учитывать при расчете глубины залегания образования, в ходе динамических наблюдений.

Учитывая необходимость соблюдения радиационной безопасности больного, а также по экономическим соображениям надо стремиться к выполнению минимального количества послойных снимков. По мнению многих авторов, и это теоретически обосновано, в большинстве случаев при исследовании легких, их корней, трахеобронхиального дерева следует производить не менее 3 снимков в одной проекции, причем 2 из них имеют косвенное значение, что обусловлено необходимостью получения достоверных данных о каждом элементе структуры объекта. Один снимок производят через центр образования (осевой слой), а 2 других на определенном расстоянии в обе стороны от него. Однако некоторые авторы, в совершенстве владеющие техникой и методикой исследования, тщательно рассчитав глубину необходимого слоя, во многих случаях, особенно в стандартных проекциях, производят только один срез. Одним послойным снимком нередко обходятся авторы методики расчетной томографии, томографии легких в косых проекциях при определении угла поворота больного в каждом конкретном случае. Мы считаем, что в большинстве случаев необходимо сразу делать 2 снимка, а после их анализа принимать решение о прекращении съемки или выполнении дополнительных срезов. У детей довольно часто производят один снимок, соответствующий трахео- бронхиальному слою. Количество послойных снимков должно определяться целью исследования. Большее количество снимков производят в период освоения методики, при плохом состоянии больного, бронхотомографии. Уменьшить количество производимых снимков можно путем использования зонографии. Объем информации, по-

 

 

Возможные погрешности при определении локализации патологического очага методом томографии при его локализации в латеральном отделе легкого

Рис. 18. (слева) Возможные погрешности при определении локализации патологического очага методом томографии при его локализации в латеральном отделе легкого. Объяснение в тексте

Рис. 19. (справа) Возможные погрешности при определении локализации патологического очага методом томографии при его локализации в верхушке легкого. Объяснение в тексте

При томографии сердца производят различное количество послойных снимков — от 1 (на уровне раздвоения трахеи) до 5 (3 — в прямой проекции и 2 — в боковой) в зависимости от поставленных задач, при томографии средостения—3—5 снимков.

При необходимости выполнения нескольких послойных снимков (при исследовании массивных изменений, бронхотомографии и др.) целесообразно использовать симультанную кассету, позволяющую получить серию томограмм в одной и той же проекции, фазе дыхания и движения, при одинаковом масштабе увеличения, снизить лучевую нагрузку, уменьшить нагрузку на персонал и рентгеновскую трубку, ускорить исследование. Последнее особенно ценно при исследовании тяжелобольных, стариков и детей, при выполнении томографии в неудобном для больного положении. Однако использование одномоментной многослойной томографии в реальных условиях не получило широкого распространения из-за получения на симультанных томограммах менее контрастного и четкого изображения вследствие использования в симультанных кассетах крупнозернистых усиливающих экранов с большой паралактиче- ской нерезкостью. Одной из причин такой ситуации, кроме того, мы считаем низкое качество обычных однослойных томограмм. Симультанную кассету используют обычно специалисты, в совершенстве владеющие методикой томографии вообще.

Как было сказано, патологическое образование (опухоль, полость, инородное тело и др.) наиболее четко отображается на послойном снимке, произведенном на глубине его залегания. Зная уровень, на котором произведен снимок, можно достаточно точно

определить глубину залегания патологического очага. Например, высота грудной клетки (передне-задний размер) равна 20 см, опухоль определяется наиболее четко на уровне 10 см от стола. Отсюда можно сделать вывод, что опухоль находится на глубине 10 см от передней и 10 см — от задней поверхности грудной клетки. Однако эти расчеты верны, если опухоль расположена в базальном отделе легкого и близко от срединной сагиттальной плоскости.

В отдельных случаях при определении локализации патологических очагов методом томографии в расчетах возможны значительные погрешности. Например, опухоль (О) расположена в латеральном отделе легкого (рис. 18). Высоту грудной клетки, как правило, измеряют на уровне наибольшего передне-заднего размера. Методом послойного исследования установлено, что опухоль (О) лучше всего видна на томограмме, произведенной на глубине h (от передней поверхности грудной клетки). В таких случаях, не учитывая формы грудной клетки, рентгенолог, как правило, считает расстояние h глубиной залегания опухоли. Фактически же опухоль находится не на глубине h, а на расстоянии К от кожи передней поверхности грудной клетки. Погрешности тем больше, чем дальше от средней, сагиттальной плоскости расположен патологический очаг. То же можно сказать об опухолях, расположенных в верхушках легких. Здесь ошибки в подсчете бывают еще более значительными (рис. 19). Следовательно, при определении локализации патологических очагов методом томографии необходимо учитывать форму грудной клетки, для чего высоту ее нужно измерять непосредственно над патологическим очагом.

Послойное исследование считается законченным, если все поставленные вопросы решены. Врач предварительно анализирует первые послойные снимки, обязательно сопоставляя их с обзорными рентгенограммами (флюорограммами), обращая внимание на их качество, правильность укладки больного и выбранных уровней среза. Нередко производят дополнительные срезы на промежуточных или соседних глубинах, изменяют технические условия, проекцию исследования. Следует еще раз подчеркнуть, что послойное исследование является сложной и трудоемкой методикой, требующей постоянного участия и контроля со стороны врача-рентгенолога.

Leave a Comment

You must be logged in to post a comment.